医療系総合コンサルタント「株式会社テミスメディカル」

内臓などの様子を立体的に映し出すコンピューター断層撮影法（ＣＴ）で患者が被曝ひばくするＸエックス線の量は、同じ部位の検査でも医療施設によって１０倍以上も差がある実態が、日本診療放射線技師会の調査で分かった。

　一部の施設では患者が必要以上に被曝している可能性があり、国内の関係学会などを集めた「医療被ばく研究情報ネットワーク」（代表＝米倉義晴・放射線医学総合研究所理事長）は１８日、望ましい線量の目安となる参考値案をまとめた。今後、各学会などを通じて周知を図る。

　ＣＴは、装置が体の周りをぐるりと回ってＸ線を照射するため、一方向だけからの単純撮影に比べて被曝線量が多く、様々な医療検査による被曝量全体の４割前後を占めるといわれる。同技師会は一昨年、会員の診療放射線技師にアンケートを送り、約３００施設分の回答を集計した。

　その結果、患者が被曝するＸ線量を示すＣＴ線量指標（単位はミリ・グレイ）が、成人の頭部で１２～１５０、胸部で１・６～１２８、腹部・骨盤で０・９～４０と、同じ部位の検査でも施設間で十数倍から数十倍の差があった。照射範囲の広さなども勘案して、全身への影響を示す「実効線量」を計算すると、最高で頭部は１回あたり約５ミリ・シーベルト、胸部は約１６ミリ・シーベルト、腹部・骨盤は約２７ミリ・シーベルトと推定された。

　施設間の大きな差は、日本医学放射線学会が行った別の調査でも確認された。技師会などによると、照射線量は通常、装置メーカーの推奨値を基に各施設で決める。高い線量が要る特殊な検査もあるが、全体としては、必要以上に高画質となる高い線量に設定したまま見直していない施設が少なくないとみられる

国立がん研究センターは、新たに内視鏡検査を推奨することを盛り込んだ「胃がん検診ガイドライン（指針）」２０１４年度版をホームページで公表した。

　指針の改定は９年ぶり。自治体などが行うがん検診として新たに内視鏡検査を推奨、年齢は５０歳以上が望ましく、受ける間隔は２～３年でも良いとした。同センターでは推奨に加えた理由について、国内や韓国での研究で胃がんの死亡リスクを下げる効果を確認したことを挙げている。前回の２００５年度版は、バリウムを飲んで行うエックス線検査のみが推奨され、内視鏡検査は「死亡率の減少効果を判断する証拠が不十分」とされていた。

　バリウムを飲むエックス線検査は、今回の指針でも検診として推奨された。年齢別の死亡率減少効果の分析研究などから、５０歳以上を対象にすることが望ましいとした。

　同センターの指針は学術的な提言で、市町村が検診を行う際に使う国の指針とは別。国は、４０歳以上の住民を対象にバリウムを飲むエックス線検査を標準的な方法として示している。厚生労働省の検討会は内視鏡検査を導入するかどうかなどを含め、胃がん検診のあり方を議論しており、今夏にも方針を決める予定。

東京女子医大病院（東京都新宿区）で先月、埼玉県内の男児（２）が手術の３日後に死亡していたことがわかった。

同病院によると、手術後に使った鎮静剤が原因とみられる。都福祉保健局は２月２６日、同病院に立ち入り調査を実施。病院から届け出を受けた警視庁牛込署でも、業務上過失致死容疑で病院関係者から事情を聞き、詳しい経緯を調べている。

同病院によると、２月１８日に首の腫瘍の手術を行った後、鎮静剤を使った集中治療に入ったが、男児は３日後の２１日に急性循環不全で死亡した。病院の内部調査で、鎮静剤として使われた麻酔薬「プロポフォール」が原因とみられることが判明したという。

プロポフォールは強力な麻酔薬で、国内では過去に投与量を誤って幼児が死亡する医療事故が起きている。都によると、プロポフォールの添付文書には、集中治療中の小児に対する、鎮静剤としての使用を原則禁止とする記載があった。

厚労省、新年度

厚生労働省は新年度から、抗不安薬や睡眠薬などの向精神薬を数多く処方した場合、診療報酬を原則認めない仕組みを導入することを決めた。薬物依存や重篤な副作用を防ぐ狙いがある。

新ルールでは、外来診療で服薬管理などをする際、抗不安薬か睡眠薬を３種類以上、または、統合失調症の治療に使われる抗精神病薬か、抗うつ薬を４種類以上、１回で処方した場合、診療報酬を請求できなくし、処方箋料も減額する。

また、入院患者に、副作用が少ないとされるタイプの抗精神病薬を処方する場合も、２種類までしか加算できないように改める。

抗不安薬や睡眠薬としてよく使われるベンゾジアゼピン系の薬剤は、使用し続けると薬物依存になる危険性がある。

抗精神病薬は一定量を超えると治療効果は上がらず、手の震えや体のこわばりといった副作用の危険が高まり、突然死することもある。国内では、抗精神病薬を３剤以上処方している割合が海外に比べて多い。

長崎県新上五島町の上五島病院で２０１０年９月、中学１年の女子生徒（当時１３歳）の容体が急変し死亡したのは、医師の誤診で適切な処置が行われなかったためだとして、女子生徒の両親が、病院を運営する県病院企業団（長崎市）を相手取り、約９０２５万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が１１日、長崎地裁であった。

井田宏裁判長は誤診を認め、同企業団に約６４５５万円の支払いを命じた。同企業団は県と県内の５市１町で構成している。

判決によると、女子生徒は吐き気や頭痛を訴えて同病院を受診。感染性腸炎と診断され入院したが、３日後に死亡した。病理解剖で、死因は「腸炎ではなく急性心筋炎と推察される」との結果が出ていた。

井田裁判長は「血液検査の結果から重症の急性心筋炎を疑わなければならなかった」などと医師の誤診を認め、急性心筋炎の処置を出来る病院へ転院させる義務があったとした。

同企業団は「判決文を見ていないため、コメントできない」としている。

【看護配置の手厚い病棟における基準の見直し】 ●一般病棟入院基本料（７対１、10対１）、特定機能病院入院基本料（一般病棟７対１、10対１）、専門病院入院基本料（７対１、10対１、13対１）を算定する病棟において特定除外制度の見直しを行う。 下記の二つの取扱いについては、病棟単位で、医療機関が選択することとする。 (1) 90日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。 (2) 90日を超えて入院する患者を対象として、原則として療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL区分を用いた包括評価）とする。 ＜現 行＞ 特定患者（当該病棟に90日を超えて入院する患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものを除く。）をいう。）に該当する者については、特定入院基本料として928点を算定する。 ＜改定案＞ 届出を行った病棟については、当該病棟に90日を超えて入院する患者については、区分番号Ａ101に掲げる療養病棟入院基本料１の例により算定する。 [経過措置] ① 上記の取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。 ② ７対１、10対１の病棟において上記の(2)を選択した場合、平成○年○月○日に入院している患者については、当分の間、医療区分○とみなす。 ③ 上記の(2)を選択した病棟のうち１病棟については、平成○年○月○日までの間、当該病棟の○室を指定し、その中の○床までに限り出来高算定を行う病床を設定することができる。当該病床の患者については平均在院日数の計算対象から除外する。 ●「一般病棟用の重症度・看護必要度」という名称を「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」と変更するとともに、急性期患者の特性を評価する項目に改める。 ＜現 行＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ２ 血圧測定 ３ 時間尿測定 ４ 呼吸ケア ５ 点滴ライン同時3本以上 ６ 心電図モニター ７ シリンジポンプの使用 ８ 輸血や血液製剤の使用 ９ 専門的な治療・処置 ① 抗悪性腫瘍剤の使用 ② 麻薬注射薬の使用 ③ 放射線治療 ④ 免疫抑制剤の使用 ⑤ 昇圧剤（注射）の使用 ⑥ 抗不整脈剤の使用 ⑦ ドレナージの管理 Ｂ項目 ＜改定案＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ①創傷処置②褥瘡処置 ①、②いずれか一つ以上該当する場合 ２ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く） ３ 点滴ライン同時3本以上 ４ 心電図モニター ５ シリンジポンプの使用 ６ 輸血や血液製剤の使用 ７ 専門的な治療・処置 ① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤を使用した場合） ② 抗悪性腫瘍剤の内服 ③ 麻薬注射薬の使用（注射剤を使用した場合） ④ 麻薬の内服・貼付 ⑤ 放射線治療 ⑥ 免疫抑制剤の使用 ⑦ 昇圧剤（注射）の使用 ⑧ 抗不整脈剤の使用 ⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴 ⑩ ドレナージの管理 Ｂ項目（変更なし） ●救命救急入院料を算定する治療室を有する医療機関の入院基本料の基準該当患者割合の要件を見直すとともに、専門病院入院基本料（悪性腫瘍７割以上）等の評価基準を改める。 ＜現 行＞ 【入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること（救命救急入院料を算定する治療室を有している保険医療機関の病棟を除く。）。 【専門病院入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上（一般病棟において悪性腫瘍患者を７割以上入院させる保険医療機関の病棟にあっては、１割以上）入院させる病棟であること。 ＜改定案＞ 【入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること。 【専門病院入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上（削除）入院させる病棟であること。 ※ なお、重症度、医療・看護必要度の見直しによる激変緩和措置として、10対１入院基本料の急性期看護補助体制加算及び13対１入院基本料の看護補助加算１の施設要件を重症度、医療・看護必要度基準10％以上から○％以上とする。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている病棟については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ●一般病棟入院基本料（７対１）、特定機能病院入院基本料（一般病棟７対１）、専門病院入院基本料（７対１）を算定する病棟について、自宅や在宅復帰機能をもつ病棟、介護施設へ退院した患者の割合、データ提出加算の届出について基準を新設する。 ＜改定案＞ ［施設基準］ ① 看護配置が常時７対１以上であること。（変更なし） ② 看護職員の７割以上が看護師であること。（変更なし） ③ 平均在院日数が18日以内であること。（変更なし） ④ 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること。 ⑤ 常勤の医師が入院患者の10％以上であること。（変更なし） ⑥ 退院患者のうち、自宅、回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている病棟、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）の届出を行っている病棟若しくは病室、療養病棟（在宅復帰機能強化加算（新設・後述）を届け出ている病棟に限る）、居住系介護施設又は介護老人保健施設（いわゆる在宅強化型介護老人保健施設又は在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届出を行っているものに限る）に退院した者の割合が○％以上であること。 ⑦ データ提出加算の届出を行っていること。 [経過措置] ① 平成26年３月31日に７対１一般病棟入院基本料、一般病棟７対１特定機能病院入院基本料、７対１専門病院入院基本料の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記⑥の基準を満たしているものとする。 ② 平成26年３月31日に７対１一般病棟入院基本料、一般病棟７対１特定機能病院入院基本料、７対１専門病院入院基本料の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記⑦の基準を満たしているものとする。

【質の高い集中治療の評価について】 ●より体制の充実した特定集中治療室の評価を新設する。 (新) 特定集中治療室管理料１ イ ７日以内の期間 ○点 ロ ８日以上14日以内の期間 ○点 (新) 特定集中治療室管理料２（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 ○点 ロ ８日以上60日以内の期間 ○点 [施設基準] ① 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。当該専任の医師に、特定集中治療の経験を○年以上有する医師を○名以上含む。 ② 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは１床当たり○m2以上である。 ③ 専任の臨床工学技士が、常時、院内に勤務している。 ④ 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目○点以上かつＢ項目○点以上である患者が○割以上であること。 ●現行の特定集中治療室管理料１、特定集中治療室管理料２の施設基準を改め、それぞれ特定集中治療室管理料３、特定集中治療室管理料４とする。 ＜現 行＞ 【特定集中治療室管理料１】 イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上14日以内の期間 7,711点 【特定集中治療室管理料２】（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上60日以内の期間 7,901点 ［施設基準］ 重症度について、Ａ項目３点以上またはＢ項目３点以上である患者が９割以上であること。 ＜改定案＞ 【特定集中治療室管理料３】 イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上14日以内の期間 7,711点 【特定集中治療室管理料４】（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上60日以内の期間 7,901点 ［施設基準］ 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目３点以上である患者が◯割以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている治療室については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ●ハイケアユニット用の「重症度・看護必要度」について、名称を「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度」と変更するとともに、急性期患者の特性を評価する項目に改める。 ＜現 行＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ２ 蘇生術の施行 ３ 血圧測定 ４ 時間尿測定 ５ 呼吸ケア ６ 点滴ライン同時３本以上 （以下略） Ｂ項目 ＜改定案＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ① 創傷処置 ② 褥瘡処置 ①、②いずれか一つ以上該当する場合 ２ 蘇生術の施行 ３ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く） ４ 点滴ライン同時３本以上 （以下略） Ｂ項目（変更なし） ●ハイケアユニット入院医療管理料の評価方法及び評価基準の見直し ＜現 行＞ ハイケアユニット入院医療管理料 4,511点 ［施設基準］ 看護配置常時４対１ 重症者等について、Ａ項目３点以上またはＢ項目７点以上である患者が８割以上であること。 ＜改定案＞ ハイケアユニット入院医療管理料１ ◯点（改） ［施設基準］ 看護配置常時４対１ ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目７点以上である患者が８割以上であること。 ハイケアユニット入院医療管理料２ ◯点（新） ［施設基準］ 看護配置常時◯対１ ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目７点以上である患者が◯割以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている治療室については、平成◯年◯月◯日までの間、従前のハイケアユニット入院医療管理料を算定する。

【短期滞在手術基本料の見直し】 ●短期滞在手術基本料について、名称を短期滞在手術等基本料と改め、対象の手術を拡大するとともに、一部の検査についても対象とする。なお、診療所については対象外とする。また、包括範囲を全診療行為とし、該当する手術、検査を入院○日目までに実施する患者については、他に手術を実施した患者を除き、短期滞在手術等基本料を算定することとする。入院○日目以降は通常通りの診療報酬を算定する。 ＜現 行＞ 短期滞在手術基本料３ 5,703点 ［包括範囲］ 入院基本料、入院基本料等加算、医学管理等、検査及び画像診断の一部、除外薬剤、注射薬を除く投薬及び注射、リハビリテーション及び精神科専門療法における薬剤料、1,000点未満の処置並びに病理診断の病理標本作成料に限る ［対象手術］ Ｋ633 ヘルニア手術５鼠径ヘルニア（15歳未満に限る）、Ｋ634 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満に限る） ＜改定案＞ 短期滞在手術等基本料３ ※ 点数は手術、検査ごとに設定。 ［包括範囲］ 全診療報酬 ［対象手術等］ Ｋ633 ヘルニア手術５鼠径ヘルニア、Ｋ634 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術、Ｋ008 腋臭症手術２皮膚有毛部切除術、Ｋ093－２ 関節鏡下手根管開放手術、Ｋ196－２ 胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）、Ｋ282 水晶体再建術１眼内レンズを挿入する場合ロその他のもの、Ｋ282 水晶体再建術２眼内レンズを挿入しない場合、Ｋ474 乳腺腫瘍摘出術１長径5cm未満、Ｋ617 下肢静脈瘤手術１抜去切除術、Ｋ617 下肢静脈瘤手術 ２硬化療法、Ｋ617 下肢静脈瘤手術 ３高位結紮術、Ｋ721 内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術１長径２cm未満、Ｋ721 内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術２長径2cm以上、Ｋ743 痔核手術２硬化療法（四段階注射法）、Ｋ867 子宮頚部(腟部)切除術、Ｋ873 子宮鏡下子宮筋腫摘出術、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー１携帯用装置を使用した場合、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー２多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー３１及び２以外の場合、Ｄ291－２ 小児食物アレルギー負荷検査、Ｄ413 前立腺針生検法 ●短期滞在手術等基本料３のみを算定した患者については、平均在院日数の計算対象から除く。なお、○日以降も入院している場合については入院日から起算して平均在院日数の計算対象に含める。 ＜現 行＞ ［平均在院日数の計算対象としない患者］ 精神科身体合併症管理加算を算定する患者、（中略）、短期滞在手術基本料１を算定している患者。 ＜改定案＞ ［平均在院日数の計算対象としない患者］ 精神科身体合併症管理加算を算定する患者、（中略）、短期滞在手術等基本料１を算定している患者、短期滞在手術等基本料３を算定している患者（○日目以降、入院している患者を除く）。

【総合入院体制加算の評価】 ●総合入院体制加算について、充実した体制とともに一定の実績を有する医療機関に対し、総合入院体制加算１としてより充実した評価を新設する。従前の総合入院体制加算については、総合入院体制加算２として引き続き評価を行う。 ＜改定案＞ ［施設基準］ １ 総合入院体制加算１（新） ① 全身麻酔（手術を実施した場合に限る）の患者数が年800件以上である。なお、併せて以下のアからカの全てを満たすこと。 ア 人工心肺を用いた手術 ○件／年以上 イ 悪性腫瘍手術 ○件／年以上 ウ 腹腔鏡下手術 ○件／年以上 エ 放射線治療（体外照射法） ○件／年以上 オ 化学療法 ○件／年以上 カ 分娩件数 ○件／年以上 ② 救命救急医療（第三次救急医療）として24時間体制の救急を行っていること。 ③ 医療法上の精神病床を有する医療機関であること。また、精神病棟入院基本料、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料のいずれかを届け出ており、現に精神疾患患者の入院を受け入れていること。 ④ 地域包括ケア病棟入院料（新規・後述）、地域包括ケア入院医療管理料（新規・後述）および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること。 ⑤ 総合入院体制加算２の要件を全て満たすこと。 ２ 総合入院体制加算２ ※ 新規に届け出る際は、地域包括ケア病棟入院料（新規）、地域包括ケア入院医療管理料（新規）および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること。

【新生児医療の評価の見直し】 ●出生体重が1,500g以上の新生児であっても、一部の先天奇形等を有する患者について、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数上限の見直しを行う。 ＜現 行＞ 【新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）】【新生児特定集中治療室管理料２】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して21日（出生体重が1,500g以上の場合）を限度として算定する。 【新生児治療回復室入院医療管理料】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して30日（出生体重が1,500g以上の場合）を限度として算定する。 ＜改定案＞ 【新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）】【新生児特定集中治療室管理料２】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して○日（出生体重が1,500g以上であって、以下の疾患の患者の場合）を限度として算定する。 【新生児治療回復室入院医療管理料】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して○日（出生体重が1,500g以上であって、以下の疾患の患者の場合）を限度として算定する。 ［対象疾患］ 先天性水頭症、全前脳胞症、二分脊椎(脊椎破裂)、アーノルド・キアリ奇形、後鼻孔閉鎖、先天性喉頭軟化症、先天性気管支軟化症、先天性のう胞肺、肺低形成、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸閉鎖、鎖肛、ヒルシュスプルング病、総排泄腔遺残、頭蓋骨早期癒合症、骨(軟骨を含む)無形成・低形成・異形成、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミー、多発奇形症候群 ●新生児特定集中治療室管理料１及び総合周産期特定集中治療室管理料(新生児)について、出生体重○g未満の新生児の受入実績等に関する基準を新設する。また、新生児特定集中治療室管理料２についても、出生体重○g未満の新生児の受入実績に関する基準を新設するとともに評価の見直しを行う。 ＜現 行＞ 新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）（１日につき） 10,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時治療室内に配置されていること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 新生児特定集中治療室管理料２（１日につき） 6,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時、保険医療機関内に勤務していること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ＜改定案＞ 新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）（１日につき） 10,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時治療室内に配置されていること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ④ 以下のいずれかを満たすこと。 イ 出生体重○g未満の新規入院患者が１年間に○名以上であること。 ロ 当該治療室に入院中の患者の開頭、開胸又は開腹手術が１年間に○件以上であること。 新生児特定集中治療室管理料２（１日につき） ○点（改） ［施設基準］ ① 専任の医師が常時、保険医療機関内に勤務していること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ④ 出生体重○g未満の新規入院患者が１年間に○名以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料(新生児)の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記基準を満たしているものとする。

【小児特定集中治療室管理料の見直し】 ●小児特定集中治療室管理料の施設基準について、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者の受け入れに係る要件について見直しを行う。 ＜現 行＞ ［施設基準］ 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者を年間20名以上受け入れていること。 ＜改定案＞ ［施設基準］ 次のいずれかを満たす。 ① 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者を年間20名以上受け入れていること。 ② 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に救急搬送診療料を算定した患者を年間○名以上(うち、入室24時間以内に人工呼吸を実施した患者が○名以上)受け入れていること。

在宅医療が本格的に推進されます。 【主治医機能の評価】 ●中小病院及び診療所において、外来における再診時の包括的な評価を新設する。 (新) 地域包括診療料 ○点（月１回） [包括範囲] 下記以外は包括とする。なお、当該点数の算定は患者の状態に応じて月ごとに決定することとし、算定しなかった月については包括されない。 ① （再診料の）時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算 ② 地域連携小児夜間・休日診療料、診療情報提供料（Ⅱ） ③ 在宅医療に係る点数（訪問診療料を除く） ④ 薬剤料（処方料、処方せん料を除く。） ⑤ 患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用のうち、所定点数が550点以上のもの [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該診療料を算定可能とする。 ② 対象医療機関は、診療所および許可病床が200床未満の病院とする。 ③ 担当医を決めること。また、当該医師は、関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。) ④ 以下の指導、服薬管理等を行っていること。 ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。 イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。 ウ) 当該患者について院内処方を行うこと。また、当該患者について、当該医療機関で検査（院外に委託した場合を含む。）を行うこととし、その旨を院内に掲示すること。なお、診療所においては、当該患者について原則として院内処方を行うが、エ）の場合に限り院外処方は可能とする。 エ) 診療所において院外処方を行う場合は、下記の通りとする。 a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。 b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。 c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。 d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳又は当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。 オ) 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 以下の健康管理等を行っていること。 ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。 イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。 ウ) 敷地内禁煙であること。 ⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。 ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること イ) 地域ケア会議に年１回以上出席していること ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること エ) 介護保険の生活期リハを提供していること オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること カ) 介護認定審査会に参加した経験があること キ) 所定の研修を受講していること ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること ケ) 病院の場合は、総合評価加算の届出を行っていること、又は介護支援連携指導料を算定していること ⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちすべてを満たすこと ・診療所の場合は ア) 時間外対応加算１を算定していること イ) 常勤医師が３人以上在籍していること ウ) 在宅療養支援診療所であること ・病院の場合は、 ア) ２次救急指定病院又は救急告示病院であること イ) 地域包括ケア病棟入院料（新規）又は地域包括ケア入院医療管理料（新規）を算定していること ウ) 在宅療養支援病院であること ⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる ⑨ 初診時には算定できない ●診療所において、複数の慢性疾患を有する患者に対し、服薬管理や健康管理等を行うことについての評価を新設する。 (新) 地域包括診療加算 ○点（１回につき） [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該加算を算定可能とする。 ② 対象医療機関は、診療所とする。 ③ 担当医を決めること。また、当該医師は関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。) ④ 以下の指導、服薬管理を行っていること。 ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。 イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。 ウ) 当該患者について原則として院内処方を行うこと。なお、エ）の場合に限り院外処方は可能とする。 エ) 院外処方を行う場合は、下記の通りとする。 a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。 b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。 c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。 d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳、又は、当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。 オ) 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 以下の健康管理等を行っていること。 ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。 イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。 ウ) 敷地内禁煙であること。 ⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。 ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること イ) 地域ケア会議に年１回以上出席していること ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること エ) 介護保険の生活期リハを提供していること（要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーション料は算定できない。） オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること カ) 介護認定審査会に参加した経験があること キ) 所定の研修を受講していること。 ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること。 ⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちいずれか一つを満たすこと。 ア) 時間外対応加算１又は２を算定していること イ) 常勤医師が３人以上在籍していること ウ) 在宅療養支援診療所であること ⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる。 ⑨ 初診時には算定できない。

【紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の適正化】 ●特定機能病院等を除く500床以上の全ての病院（一般病床が200床未満の病院を除く。）については、紹介なしに受診した患者等に係る初診料及び外来診療料を適正な評価とする。 初診料 200点（紹介のない場合） 外来診療料 52点 （他医療機関へ紹介したにもかかわらず、当該病院を受診した場合） [経過措置] 平成○年○月○日まで ●対象病院については、一部の薬剤を除き、原則的に○日分以上の投薬に係る評価（処方料、処方せん料、薬剤料）を○/100に適正化する。 [経過措置] 平成○年○月○日まで ＜現 行＞ [算定要件] ① 特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設 ＜改定案＞ [算定要件] ① 特定機能病院と許可病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率○％未満かつ逆紹介率○％未満の施設 ② 許可病床数が500床以上の全ての病院（特定機能病院および許可病床が500床以上の地域医療支援病院、並びに再診料を算定する病院※を除く。）のうち、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設 ③ 年に１回、紹介率・逆紹介率等を地方厚生（支）局長等に報告する。 ※再診料は一般病床が200床未満の病院で算定

【機能強化型在宅療養支援診療所等の評価】 ●機能強化型在支診及び在支病について、実績要件を引き上げる。また、複数の医療機関が連携して機能強化型在支診及び在支病の基準を満たしている場合について、連携している各医療機関それぞれについても一定の実績を必要とする。 ＜現 行＞ ［機能強化型在支診、在支病の施設基準］ ① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。 イ 在宅医療を担当する常勤医師３名以上 ロ 過去１年間の緊急往診の実績５件以上 ハ 過去１年間の在宅看取りの実績２件以上 ② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えない。 ＜改定案＞ ［機能強化型在支診、在支病の施設基準］ ① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。 イ 在宅医療を担当する常勤医師３名以上 ロ 過去１年間の緊急往診の実績○件以上 ハ 過去１年間の在宅看取りの実績○件以上 ② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えないが、それぞれの医療機関が以下の要件を満たしていること。 イ 過去１年間の緊急往診の実績○件以上 ハ 過去１年間の看取りの実績○件以上 [経過措置] ① 平成26年３月31日時点で機能強化型と届け出ている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ② 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で単独で機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす医療機関については、過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上の場合、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。 ③ 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で複数の医療機関が連携して機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす場合については、それぞれの医療機関が過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上であって、連携医療機関全体で経過措置②の基準を満たしている場合は、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。 ●在宅医療を担当する常勤医師は３名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設する。 (新) 在宅療養実績加算（緊急、夜間又は深夜の往診） ○点 (新) 在宅療養実績加算（ターミナルケア加算） ○点 (新) 在宅療養実績加算（在宅時医学総合管理料） ○点 (新) 在宅療養実績加算（特定施設入居時等医学総合管理料） ○点 (新) 在宅療養実績加算（在宅がん医療総合診療料） ○点 [施設基準] 過去１年間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上。

【在宅療養における後方病床の評価】 ●在宅療養を行う患者の後方受入を担当する在宅療養後方支援病院を新設し、当該医療機関が後方受入を行った場合の評価を行う。 ＜現 行＞ 【在宅患者緊急入院診療加算】（入院初日） １ 連携型在支診、在支病の場合 2,500点 ＜改定案＞ 【在宅患者緊急入院診療加算】（入院初日） １ 連携型在支診、在支病、在宅療養後方支援病院の場合 2,500点 [算定要件] ① 当該病院を緊急時に入院を希望する病院としてあらかじめ当該病院に届け出ている患者（以下、入院希望患者という）に対して算定する。 ② ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。 [施設基準] 在宅療養後方支援病院 ① ○床以上の病院であること ② 入院希望患者について緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れること – ③ 入院希望患者に対して在宅医療を提供している医療機関と連携し、○月に○回以上、診療情報の交換をしていること ●在宅療養後方支援病院について、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療等を行った場合の評価を行う。 (新) 在宅患者共同診療料１ 往診の場合 ○点 ２ 訪問診療(同一建物居住者以外) ○点 ３ 訪問診療(同一建物居住者) イ 特定施設等に入居する者 ○点 ロ イ以外の場合 ○点 [算定要件] ① 在宅を担当している医療機関と共同で往診又は訪問診療を行う。 ② １～３までを合わせて、最初に算定を行った日から起算して１年間に○回までに限り算定する。ただし、○歳未満の人工呼吸患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者については最初に算定を行った日から起算して１年間に○回までに限り算定する。 ③ ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。 [施設基準] 在宅療養後方支援病院であること。

【在宅不適切事例の適正化】 ●在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行うとともに、在支診・在支病以外の評価を引き上げる。 ●在宅患者訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における評価を引き下げる。 ＜現 行＞ １ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 400点 ２ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居者 200点 ＜改定案＞ １ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 ○点(改) ２ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居 ○点(改) ［算定要件］ ① 訪問診療を行った日における当該医師の在宅患者診療時間（開始時刻と終了時刻）、診療場所及び診療人数等について記録し、診療報酬請求書に添付する。 ② 訪問診療を行うことについて、患者の同意を得ること。 ●同一建物における３人以上の患者に対して同一日に訪問看護を行った場合の評価を引き下げる。 ●保険医療機関等が経済的誘引により患者紹介を受けることを禁止する。

【機能強化型訪問看護ステーションの評価】 ●看護職員数、24時間対応、ターミナルケア療養費等算定数、重症者の受け入れ数、居宅介護支援事業所の設置等の要件をすべて満たしている場合、機能強化型訪問看護管理療養費として充実した評価を行う。 (新) 機能強化型訪問看護管理療養費１ ○円（月の初日の訪問の場合） (新) 機能強化型訪問看護管理療養費２ ○円（月の初日の訪問の場合） [算定要件] 機能強化型訪問看護管理療養費１ ① 常勤看護職員○人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７※に該当する利用者が月に○人以上。 ⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。 ⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。 機能強化型訪問看護管理療養費２ ① 常勤看護職員○人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７※に該当する利用者が月に○人以上。 ⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。 ⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。 ※ 特掲診療料の施設基準等・別表第７に掲げる疾病等 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態 ●機能強化型、従来型を問わず、訪問看護事業所について、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うこととする。

【在宅患者訪問点滴注射管理指導料】 ●介護保険の訪問看護を受けている患者に対し点滴注射が必要になった場合に、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるようにする。

【在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について】 ●在宅医療において電解質製剤及び注射用抗菌薬が使用されている実態を踏まえ、これらを保険医療機関の医師が処方できる注射薬として、対象を拡大する。併せて、保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる注射薬に追加する。 ●保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に病院・診療所で支給できる在宅医療に用いる特定保険医療材料を追加する。 ●在宅療養に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが訪問看護計画書・訪問看護報告書に、必要量および使用実績を記載し、主治医に報告することとする。 また、主治医が「衛生材料を供給できる体制を有している」旨を届出しており、当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局に対し必要な衛生材料の種類とその量について指示した場合に、患者宅等に提供される仕組みを整備する。なお、これまで通り医療機関から患者に対して衛生材料を提供することも可能である。

【在宅における褥瘡対策の推進】 ●訪問看護において、褥瘡のリスク評価及び褥瘡患者数等の報告を行う。 ＜改定案＞ 【訪問看護管理療養費】 ［算定要件］ 褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については、適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行うこと。 ［届出書の記載事項の報告］ 褥瘡患者数等について、毎年７月１日に報告を行うこと。 ●多職種から構成される褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって既にDESIGN分類Ⅱ度以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合に評価を行う。 (新) 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 ○点 [算定要件] ① 当該医療機関内に以下の３名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されていること。アまたはイのうち、１名は在宅褥瘡対策について十分な経験を有する者であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者であること。 ア) 医師 イ) 看護師 ウ) 管理栄養士 （ただし、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者が当該医療機関にいない場合であっても、訪問看護ステーションもしくは他の医療機関の褥瘡対策チームと連携している褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した看護師がカンファレンスに参加し、在宅褥瘡対策チームの一員として褥瘡ケアを行った場合にも算定できる） ② チーム構成員は、以下の内容を実施すること。 ア) 初回訪問時に、患者宅に一堂に会しケア計画を立案する。 イ) 初回訪問以降、月○回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問し、その結果を情報共有する。 ウ) 初回訪問後○ヶ月以内に対策の評価及び計画の見直しのためカンファレンスを行う。 エ) ○年間のケアの実績を報告する。

【在宅自己注射指導管理料の見直し】 ●在宅自己注射指導管理料の指導内容を明確化した上で、頻度に応じた点数を設定する。 ＜現 行＞ 在宅自己注射指導管理料 820点 ＜改定案＞ 在宅自己注射指導管理料 １ 月○回以下 ○点(改) ２ 月○回以上 ○点(改) ３ 月○回以上 ○点(改) ４ 月○回以上 ○点(改) ●導入初期については別に加算を行う。 (新) 導入初期加算 ○点 [算定要件] ① 在宅自己注射の導入前には、入院又は週○回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行うこと。また、指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること。 ② 導入初期加算は 新たに在宅自己注射を導入した患者に対し、○月の間、月１回に限り算定する。ただし、投与薬剤の種類を変更した場合は、さらに○回に限り算定することができる。

【小児在宅医療における在宅療養指導管理料の見直し】 ●人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。 ＜現 行＞ ［在宅療養指導管理料の算定要件］ 在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合には、紹介月に限りそれぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる。 ＜改定案＞ ［在宅療養指導管理料の算定要件］ 在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合及び○歳未満の人工呼吸器を装着している患者又は○歳未満から引き続き人工呼吸器を装着しており体重が○kg未満の患者に対して、在宅療養後方支援病院と連携している医療機関が、それぞれ異なる在宅療養指導管理を行った場合には、それぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる（在支診又は在支病と患者の紹介を受けた医療機関については紹介月に限る）。

２月５日の中医協総会において、１月２９日公表の個別改定項目資料を修正したものが公表されています。
修正事項は、誤記（「平成２７年度まで」である２８年３月３１日までの経過措置が「平成２８年度まで」と書いてあったりしていた箇所の修正などですが、そのほか、次のような修正が行われています。
●栄養ケア・ステーションや他の医療機関と連携し、入院患者の栄養管理指導を行った場合の評価を新設する。
【入院栄養食事指導料】（入院中２回）
１ 入院栄養食事指導料１ 130点
２ 入院栄養食事指導料２　○点(新)
［算定要件］
入院栄養食事指導料１
入院中の患者であって、特別食を医師が必要と認めたものに対し、当該保険医療機関の管理栄養士が医師の指示に基づき必要な栄養指導を行った場合に算定する。
入院栄養食事指導料２
① 診療所において、入院中の患者であって、特別食を医師が必要と認めたものに対し、当該保険医療機関以外の管理栄養士が医師の指示に基づき対面で必要な栄養指導を行った場合に算定する。
② 常勤の管理栄養士を配置している場合は、栄養管理実施加算を算定し、入院栄養食事指導料を算定することはできない。
●中小病院及び診療所において、外来における再診時の包括的な評価を新設する。
(新) 地域包括診療料 ○点（月１回）の算定要件のうち、服薬管理要件
④ 以下の指導、服薬管理等を行っていること。
ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。
イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。
ウ) 病院において、患者の同意が得られた場合は、下記のすべてを満たす薬局に対して院外処方を行うことを可能とする。
a. 24時間開局している薬局であること。なお、24時間開局している薬局のリストを患者に説明した上で患者が選定した薬局であること。
b. 当該患者がかかっている医療機関をすべて把握した上で、薬剤服用歴を一元的かつ継続的に管理し、投薬期間中の服薬状況等を確認及び適切な指導を行い、当該患者の服薬に関する情報を医療機関に提供している薬局であること。
エ) 病院において院外処方を行う場合は、下記の通りとする。
a. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。
b. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳又は当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付する等を行うこと。
オ) 診療所においては、当該患者について原則として院内処方を行うが、カの場合に限り院外処方は可能とする。
カ) 診療所において院外処方を行う場合は、下記の通りとする。
a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。
b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。
c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。
d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳又は当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付する等を行うこと。
キ) 当該患者について、当該医療機関で検査（院外に委託した場合を含む。）を行うこととし、その旨を院内に掲示すること。
ク) 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。
●在宅医療を担当する常勤医師は３名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設する。
(新) 在宅療養実績加算（緊急、夜間又は深夜の往診） ○点
(新) 在宅療養実績加算（ターミナルケア加算） ○点
(新) 在宅療養実績加算（在宅時医学総合管理料）
同一建物居住者以外の場合 ○点
同一建物居住者の場合 ○点
(新) 在宅療養実績加算（特定施設入居時等医学総合管理料）
同一建物居住者以外の場合 ○点
同一建物居住者の場合 ○点
(新) 在宅療養実績加算（在宅がん医療総合診療料） ○点
[施設基準] 過去１年間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上。
●精神療養病棟においては、精神保健指定医の判断を必要とする隔離・身体拘束の割合が低いことを踏まえ、病棟ごとに精神保健指定医を配置する要件の他、医療法に定める医師の員数配置の要件を見直す。
【精神療養病棟入院料】
［施設基準］
① 当該病棟を有する保険医療機関において、常勤の精神保健指定医が２名以上配置され、かつ、当該病棟に専任の常勤の精神科医が１名以上配置されていること。
（「医療法施行規則第19条第１項第一号に定める医師の員数以上の員数が配置されていること」は削除）
② 当該病棟の全入院患者に対して、入院後○日以内に退院後生活環境相談員を選任すること。その上で、退院支援のための委員会を設置・開催の上、退院に向けた相談支援、地域援助事業者等の紹介、退院調整等に関する院内における業務を実施すること。
※ ①の専任の常勤の精神科医は他の病棟との兼任はできない。
●精神科の在宅医療は診療に要する時間が長いことを踏まえ、通院・在宅精神療法のうち在宅で行った場合について、長時間の診療の評価を新設するとともに、通院・在宅精神療法の初診日の評価について適正化を行う。
通院・在宅精神療法
１ 通院精神療法
イ 区分番号Ａ000に掲げる初診料を算定する初診の日において、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が通院精神療法を行った場合　○点(改)
２ 在宅精神療法
イ 区分番号Ａ000に掲げる初診料を算定する初診の日において、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医等が在宅精神療法を行った場合　○点(改)
（１月２９日版では「７００点」と具体的な点数が記載されていました。）
●精神病床に入院する患者の身体合併症に適切に対応するため、精神科身体合併症管理加算の算定期間を延長する。
精神科身体合併症管理加算（１日につき）
１ ７日以内 450点
２ ８日以上○日以内 ○点(新)
［算定要件］
① 当該疾患の治療開始日から○日間に限り算定できる。
② 同一月に複数の身体疾患を発症した場合には、それぞれの疾患についてそれぞれの疾患の治療開始日から○日間に限り算定することが可能であるが、同一月内に当該加算を算定できる期間は○日間までとする。
●抗不安薬・睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬の適切な投薬を推進する観点から、精神科継続外来支援・指導料、処方料、処方せん料及び薬剤料について、多剤処方した場合の減算規定を新設する。
「心身医学療法」の注（新規：１月２９日版）は取り消し。
精神科継続外来支援・指導料
注２ 当該患者に対して、１回の処方において、○剤以上の抗不安薬、○剤以上の睡眠薬、○剤以上の抗うつ薬又は○剤以上の抗精神病薬を投与した場合は算定しない。
処方料
１ ○剤以上の抗不安薬、○剤以上の睡眠薬、○剤以上の抗うつ薬又は○剤以上の抗精神病薬の投薬を行った場合 ○点(新)
２ １以外の場合で、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のものを除く。）を行った場合 29点
３ １または２以外の場合 42点
処方せん料
１ ○剤以上の抗不安薬、○剤以上の睡眠薬、○剤以上の抗うつ薬又は○剤以上の抗精神病薬の投薬を行った場合 ○点(新)
２ １以外の場合で、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のものを除く。）を行った場合 40点
３ １または２以外の場合 68点
薬剤料
注１ ○剤以上の抗不安薬、○剤以上の睡眠薬、○剤以上の抗うつ薬又は○剤以上の抗精神病薬の投薬を行った場合には、所定点数の100分の○に相当する点数により算定する。
注２ 注１以外の場合で、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が２週間以内のものを除く。）を行った場合には、所定点数の100分の90に相当する点数により算定する。
※ 抗不安薬・睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬の多剤処方による減算の除外項目については、他院で多剤処方された患者が受診した場合の一定期間、薬剤を切り替える際の一定期間等とする。
[経過措置] 抗不安薬・睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬の多剤処方にかかる見直しについては、減薬に必要な期間を設けるため平成○年○月○日より導入する。
●胃瘻造設術の評価を見直すとともに、胃瘻造設時の適切な嚥下機能検査に係る評価を新設する。
経過措置を追加。
[経過措置] 平成○年○月○日までの間は、上記の基準を満たしているものとする。
●DPC/PDPS（急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度）の見直し
２．各医療機関別係数の見直しに係る対応
(1)調整係数の見直しに係る対応
② 制度全体の移行措置に伴う個別の医療機関別係数の変動についても、激変緩和の観点から一定の範囲内（医療機関係数別係数の変動の影響による推計診療報酬変動率（出来高部分も含む）に基づき、２％を超えて変動しない範囲）となるよう暫定調整係数を調整する措置も併せて講ずる。
（１月２９日版では○％となっていた箇所が具体的に２％とされています）

個別改定項目の続きです。 【DPC/PDPS（急性期入院医療の診断群分類に基づく定額報酬算定制度）の見直し】 ●入院基本料等の見直し等の反映 (1)急性期入院医療の評価の見直しに伴う入院基本料等の見直しについては、診断群分類点数表の設定（改定）において実態に即して反映させる。 (2)診療報酬改定後の包括範囲に係る報酬水準（但し、機能評価係数Ⅰに係るものを除く）については、診療報酬改定前の当該水準に改定率（消費税増税に係る対応分を除いたもの）を乗じたものとし、医療機関別係数の計算において反映させる。 (3)また、消費税増税に係る対応として、入院料、薬価等の出来高報酬体系における消費税増税に係る対応を踏まえ、各項目の引き上げ分に相当する引き上げ額を前年度の包括範囲出来高実績に基づいて算出し、医療機関別係数の計算および診断群分類点数表の設定において反映させる。 ●各医療機関別係数の見直しに係る対応 (1)調整係数の見直しに係る対応 ① DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め３回の改定を目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回改定においては、調整部分の50％を機能評価係数Ⅱに置換え、残りの調整部分を「暫定調整係数」として設定する。 〔医療機関Ａの暫定調整係数〕＝ （〔医療機関Ａの調整係数（※）〕－〔医療機関Ａの属する医療機関群の基礎係数〕）×0.5 ※「調整係数」は制度創設時（平成15年）の定義に基づく ② 制度全体の移行措置に伴う個別の医療機関別係数の変動についても、激変緩和の観点から一定の範囲内（医療機関係数別係数の変動の影響による推計診療報酬変動率（出来高部分も含む）に基づき、○％を超えて変動しない範囲）となるよう暫定調整係数を調整する措置も併せて講ずる。 (2)基礎係数（医療機関群の設定等）に係る対応 医療機関群については、「DPC病院Ⅰ群」～「DPC病院Ⅲ群」の３群による構成を引き続き維持することとし、「DPC病院Ⅱ群」の選定に係る実績要件について必要な見直しを行う（「別表１」参照）。なお、各要件の基準値（カットオフ値）は、前年度のDPC病院Ⅰ群の実績値に基づき設定する。 (3)機能評価係数Ⅰの見直し 従前の評価方法を継続し、その他の入院基本料等加算の見直し等について、必要に応じて機能評価係数Ⅰに反映させる。 (4)機能評価係数Ⅱの見直し ① 機能評価係数Ⅱの各係数への報酬配分（重み付け）は等分とする。 ② 現行の評価項目（６指数）に加え、後発医薬品指数を追加した７指数により評価を行う。また、データ提出指数、救急医療指数、地域医療指数について必要な見直しを行う。 ③ 機能評価係数Ⅱの各指数から各係数への変換に際しては、各指数の特性や分布状況を踏まえ、適切な評価定義域の下限値・上限値及び評価値域の最小値を設定する。 ●算定ルール等の見直し (1)３日以内に同一疾患により再入院した際に一連と見なすルールについては、当該ルールの適用の対象となる再入院期間を７日に延ばす等、必要な見直しを行う。 (2)持参薬については、予定入院する患者に対し当該入院の契機となった傷病を治療するために使用することを目的とする薬剤については、入院中の使用を原則禁止する。 (3)平成24年改定において高額な薬剤を用いる診断群分類に対し試行的に導入された点数設定方式については、引き続き継続することとし、適用する診断群分類について必要な見直しを行う。 (4)適切な傷病名コーディングの推進に向けて、「ＤＰＣ／ＰＤＰＳ傷病名コーディングテキスト」の公開を行う等の対応を行う。 ●退院患者調査の見直し 外来診療に係るデータの提出については、これまで必須とされていたⅠ群・Ⅱ群病院に加えⅢ群病院においても提出を必須化する、調査項目の見直し行う等、必要な措置を講ずる。

【患者に対する相談支援・医療安全対策等の推進】 ●薬剤耐性菌を中心とした大規模なサーベイランスとして院内感染対策サーベイランス（JANIS）事業が実施されており、院内及び地域の感染対策に貢献していることから、感染防止対策加算1について、JANIS等への参加を必須にする。 [経過措置] 平成26年３月31日に感染防止対策加算１の届出を行っている医療機関については平成○年○月○日までの間、上記④を満たしているものとする。

【患者の視点に立った歯科医療】 ●初再診時における歯科外来診療環境体制加算の評価の見直し

【明細書の無料発行の促進】 ●レセプトの電子請求を行っている 400床未満の病院については、平成27年度末まで２年間の猶予期間を設けた上で、「正当な理由」による例外（レセプトコンピュータあるいは自動入金機の改修が必要な場合）を認めないこととする。 ●400床未満の病院及び診療所であって、「正当な理由」に該当する保険医療機関については、今後、レセプトコンピュータを改修する時期等を届け出ることとする。 ●400床未満の病院及び診療所であって、「正当な理由」に該当する保険医療機関であって、1,000円を超える明細書の発行料金を徴収しているものについては、その料金設定の根拠を明らかにする。

【ＤＰＣのデータ提出等に係る評価】 ●データ提出加算について、療養病棟等、現在データ提出の対象となっていない病棟についてもデータを提出することとし、すべての医療機関でデータ提出加算の届出を可能とする。 ＜改定案＞ ［提出対象病棟］ 全病棟 ［施設基準］ ① 診療録管理体制加算を届け出ていること。 ② データを継続的かつ適切に提出するための体制が整備されていること。 [経過措置] 平成26年３月31日にデータ提出加算の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、提出対象病棟に係る基準は従前の通りであっても差し支えない。 ●診療録管理体制加算について、コードに基づく診療録の管理や専従の職員の配置等、充実した診療録管理体制を有している場合の評価を新設する。 (新) 診療録管理体制加算１（入院初日） ○点 [施設基準] ① 年間退院患者実数○名あたり○名以上の専任の診療記録管理者が配置されており、うち○名以上が専従であること。 ② 各退院患者の「氏名」、「生年月日」、「疾病名」及び「入院中の手術」等に関する電子的な一覧表を有し、診療録の検索・抽出が速やかにできる体制を確保していること。 ③ 前月に退院した全診療科の全退院患者のうち、退院日の翌日から起算して○日以内に退院時要約が作成され、中央病歴管理室に提出された者の割合が○割以上であること。

【診療報酬点数表の簡素化】 ●代替の医療技術に置き換わり臨床上行われていない行為等については、医療技術評価分科会における議論等を踏まえて、診療報酬点数表等の簡素化を図る。 （廃止を行う技術の例） ① 密封小線源治療（旧型コバルト腔内照射） ② 遊離脂肪酸（NEFA） ③ 静脈形成術、吻合術（指の静脈） ④ ブリッジ修理（歯科診療報酬点数表）

【医科点数表の解釈の明確化】 ●創傷処理及び小児創傷処理（６歳未満）における「筋肉、臓器に達するもの」とは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理（筋膜縫合、骨膜縫合等）を行うものを指すことを明確にする。 ＜改定案＞ 創傷処理 創傷処理とは、切・刺・割創又は挫創に対して切除、結紮又は縫合を行う場合の第１回治療のことであり、第２診以後の手術創に対する処置はＪ000創傷処置により算定する。なお、ここで筋肉、臓器に達するものとは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合をいう。 小児創傷処理（６歳未満） 創傷処理とは、切・刺・割創又は挫創に対して切除、結紮又は縫合を行う場合の第１回治療のことであり、第２診以後の手術創に対する処置はJ000創傷処置により算定する。なお、ここで筋肉、臓器に達するものとは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合をいう。 ●患者の呼吸状態を把握して適正な陽圧で呼吸を補助することにより、慢性心不全等に合併する中枢性の睡眠時無呼吸症候群（SAS）に対して、従来の陽圧換気装置よりも効果的とされるASV（Adaptive Servo Ventilation）を用いてSASの治療を行った場合に、在宅人工呼吸指導管理料を算定できないことを明確にする。 ＜改定案＞ 在宅人工呼吸指導管理料 対象となる患者は、病状が安定し、在宅での人工呼吸療法を行うことが適当と医師が認めた者とする。なお、睡眠時無呼吸症候群の患者（Adaptive Servo Ventilation（ASV）を使用する者を含む。）は対象とならない。 ●電子画像管理加算の対象はデジタル撮影した画像であり、アナログ撮影した画像をデジタル映像化処理して管理・保存した場合は算定できないことを明確にする。 ＜改定案＞ エックス線診断料、核医学診断料、コンピューター断層撮影診断料 電子画像管理加算 ［算定要件］ 画像を電子化して管理及び保存した場合とは、デジタル撮影した画像を電子媒体に保存して管理した場合をいい、フィルムへのプリントアウトを行った場合にも当該加算を算定することができるが、本加算を算定した場合には当該フィルムの費用は算定できない。 ●施設基準に規定された室内面積や廊下幅の算出にあたっては、壁芯ではなく内法により行うことを明確にする。 ＜現 行＞ 例　療養環境加算 病室に係る病床の面積が１病床当たり８平方メートル以上であること。 ＜改定案＞ 例　療養環境加算 病室に係る病床の面積が、内法による測定で、１病床当たり８平方メートル以上であること。 [経過措置] ② 上記の取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。 ② ①に関わらず、平成26年３月31日時点において既に届け出ている医療機関については、当該病棟の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、壁芯での測定でも差し支えない。 ●往診料の夜間の定義については、「12時間を標準として各都道府県で統一的取扱いをすること」とされている現行の規定を改め、初再診料の夜間の定義と同様に「午後６時から午前８時までの間」と明確にする。 ＜改定案＞ 夜間（深夜を除く。）とは午後６時から午前８時までとし、深夜とは午後10時から午前６時までとする。 ●生活習慣病管理料については、院内にて薬剤を処方する必要がない患者や他の医療機関において既に薬剤が処方されている患者について算定する区分を明確化する。 ＜改定案＞ １ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合 イ 脂質異常血症を主病とする場合　650点 ロ 高血圧症を主病とする場合　700点 ハ 糖尿病を主病とする場合　800点 ２ １以外の場合 イ 脂質異常血症を主病とする場合　1,175点 ロ 高血圧症を主病とする場合　1,035点 ハ 糖尿病を主病とする場合　1,280点 なお、当該保険医療機関において院内処方を行わない場合は、「１」により算定する。 ●在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者について、他の医療機関において人工腎臓等を行った場合については、人工腎臓等の所定点数は算定できないことを明確にする。 ＜改定案＞ 在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者（入院中の患者を除く。）は週１回を限度 として、区分番号「Ｊ038」人工腎臓又は区分番号「Ｊ042」腹膜灌流の１の連続携行式腹膜灌流のいずれか一方を算定できる。なお、当該管理料を算定している患者に対して、他医療機関において人工腎臓又は連続携行式腹膜灌流を行っても、その所定点数は算定できない。

【医療機関における褥瘡の対策と発生状況等の報告】 ●病院については、入院基本料の届出に院内褥瘡発生者数等を加え、毎年７月１日現在の届出書の記載事項の報告の際、褥瘡患者数等を報告する。 ＜改定案＞ ［入院基本料の届出に関する事項（褥瘡に係る内容）］ 褥瘡対策の実施状況 ① 褥瘡に関する危険因子の評価を実施した患者数 ② ①のうち、褥瘡に関する危険因子を有する患者、入院時既に褥瘡を有していた患者数及び院内で褥瘡を発生した患者 ［届出書の記載事項の報告］ 褥瘡患者数等について、毎年７月１日に報告を行うこと。 ●褥瘡ハイリスク患者ケア加算届出医療機関については、毎年７月１日現在の届出書の記載事項の報告の際、褥瘡の状況についてより詳細な状況を報告する。 （褥瘡ハイリスク患者ケア加算の報告の例） 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出別添７様式37に、下記の件数等の報告欄を作成する。 ① 褥瘡ハイリスクアセスメント実施件数 ② 褥瘡ハイリスク患者特定数 ③ 褥瘡予防治療計画件数 ③ 褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数 等 【手術・処置の休日・時間外・深夜加算の見直し】 手術・処置の休日・時間外・深夜加算について、より高い評価を新設する。 手術 (新) 休日加算１ ◯/100 (新) 時間外加算１ ◯/100 (新) 深夜加算１ ◯/100 処置（○点以上に限る。） (新) 休日加算１ ◯/100 (新) 時間外加算１ ◯/100 (新) 深夜加算１ ◯/100 ※ 従来の加算については加算「２」とする。 [算定要件] ① 手術又は処置が保険医療機関又は保険医の都合により休日、時間外、深夜に行われた場合には算定できない。 ② 入院中の患者以外の患者に対しては、以下のいずれかの場合に算定できる。 ア) 休日加算、時間外加算、深夜加算の算定できる初診又は再診に引き続いて行われた緊急手術又は緊急処置の場合 イ) 初診又は再診から8時間以内に緊急手術又は緊急処置を行う場合であって、その開始時間（手術の場合は執刀した時間をいう。）が、休日、時間外（医療機関が表示する診療時間外をいう。）又は深夜であるもの ③ 入院中の患者に対しては、症状の急変により、緊急手術又は緊急処置を行った場合に算定でき、休日加算又は深夜加算のみ算定できる。 [施設基準] ① 術者、第一助手について、予定手術前の当直（緊急呼び出し当番を含む。）の免除を実施していること。（ただし、年◯回に限り実施していない日があってもよい。） ② 交代勤務制の実施または時間外・休日・深夜の手術・処置の実施に係る医師の手当支給を実施していること。（チーム制（数名のチームにつき、1人の緊急呼び出し当番を置き、休日・時間外・深夜の対応を一元化しており、緊急呼び出し当番の翌日は休日としていることをいう。）の場合も交代勤務制を実施していると見なす。） ③ 採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、原則として医師以外が実施していること。 ④ 下記のア～ウのいずれかに該当すること。 ア) 年間の緊急入院患者数が◯名以上である イ） 全身麻酔（手術を実施した場合に限る）の患者数が年◯件以上である ウ） 第三次救急医療機関、小児救急医療拠点病院、総合周産期母子医療センター、災害医療拠点病院、へき地医療拠点病院、地域医療拠点病院又は地域医療支援病院である ⑤ 下記のア及びイの勤務医負担軽減策を実施していること。 ア）当該保険医療機関内に病院勤務医負担軽減等のための責任者を配置していること イ）当該保険医療機関内に多職種からなる役割分担推進のための委員会等を設置し、改善計画を作成すること。 （計画に含まれる内容） ・役割分担の具体的内容 （計画に含まれることが望ましい内容） ・医師事務作業補助者の配置 ・短時間正規雇用医師の活用 ・地域の他の保険医療機関との連携体制 ・外来縮小の取組 等

【内視鏡検査に係る休日・時間外・深夜加算の創設】 内視鏡検査において、時間外・休日・深夜の加算の新設を行う。 (新) 休日加算 ◯/100 (新) 時間外加算 ◯/100 (新) 深夜加算 ◯/100 [算定要件] ① 内視鏡検査が保険医療機関又は保険医の都合により休日、時間外、深夜に行われた場合には算定できない。 ② 入院中の患者以外の患者に対しては、以下のいずれかの場合に算定できる。 ア) 休日加算、時間外加算、深夜加算の算定できる初診又は再診に引き続いて行われた緊急内視鏡検査の場合 イ) 初診又は再診から◯時間以内に緊急内視鏡検査を行う場合であって、その開始時間が、休日、時間外（医療機関が表示する診療時間外をいう。）又は深夜である場合 ③ 入院中の患者に対しては、症状の急変により、緊急内視鏡検査を行った場合であって、その開始時間が、休日又は深夜である場合に算定できる。

【夜間における看護補助者の評価について】 看護補助者を夜間に配置している場合の夜間急性期看護補助体制加算に25対1を新設し、50対1、100対1を引き上げる。 (新) 夜間25対1急性期看護補助体制加算 ○点 （1日につき、14日を限度） ［算定要件］ 25対1、50対1、75対1のいずれかの急性期看護補助体制加算を算定しており、夜間看護補助者配置が25対1以上であること。

【月平均夜勤時間72時間要件を満たせなかった場合の緩和措置について】 ●月平均夜勤時間72時間要件のみを満たせない場合に、一般病棟７対１及び10対１入院基本料と同様に８割相当の入院基本料を算定できるよう各入院基本料に２割減算の規定をいれる。 ＜改定案＞ 一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料25対１、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料 月平均夜勤時間超過減算　20/100を減算 [算定要件] 月平均夜勤時間が72時間以下であるという要件のみ満たせなくなった場合については、直近３月に限り算定できる。 [緩和措置の対象外の入院基本料] 特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料 [月平均夜勤時間72時間以下であるという要件の対象外の入院基本料] 療養病棟入院基本料20対１、有床診療所入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料

【医師事務作業補助者の評価】 医師事務作業補助者の業務を行う場所について、一定以上の割合を病棟又は外来とした上で、医師事務作業補助体制加算の更なる評価を新設する。 (新) 医師事務作業補助体制加算１ イ 15対１ ○点（入院初日） ロ 20対１ ○点（入院初日） ハ 25対１ ○点（入院初日） ニ 30対１ ○点（入院初日） ホ 40対１ ○点（入院初日） ヘ 50対１ ○点（入院初日） ト 75対１ ○点（入院初日） チ 100対１ ○点（入院初日） [施設基準] ① 医師事務作業補助者の業務を行う場所について、○％以上を病棟又は外来とする。 ② 看護職員を医師事務作業補助者として届出することは不可。 ※ 従前の医師事務作業補助体制加算については、看護職員を医師事務作業補助者として届出することは不可とした上で、医師事務作業補助体制加算２とする。

【チーム医療の推進について】 ●病棟薬剤業務実施加算における療養病棟又は精神病棟の４週間制限を○週間まで緩和する。

【後発医薬品の使用促進策について】 ●調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の見直し 保険薬局における後発医薬品の調剤を促進するため、調剤基本料における後発医薬品調剤体制加算の要件について、現行の３段階の加算から「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」で示された新指標の数量ベースでの後発医薬品の使用割合が○％以上及び○％以上の２段階の加算で評価する。 当該保険薬局において調剤した薬剤全体の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が○％以上であることを要件とする。ただし、後発医薬品が存在せず、かつ、１回あたり使用量と薬価基準上の規格単位数量との差が非常に大きい「経腸成分栄養剤」、「特殊ミルク製剤」、「生薬」、及び「漢方」については、当該計算から除外する。 ＜現 行＞ １ 後発医薬品調剤体制加算１　５点 ２ 後発医薬品調剤体制加算２　15点 ３ 後発医薬品調剤体制加算３　19点 ［施設基準］ 当該保険薬局において調剤した薬剤の規格単位数量（薬剤の使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量をいう。）のうち、後発医薬品の調剤数量の割合が、それぞれ、以下のとおりであること。 後発医薬品調剤体制加算１　22％以上 後発医薬品調剤体制加算２　30％以上 後発医薬品調剤体制加算３　35％以上 ＜改定案＞ １ 後発医薬品調剤体制加算１　○点(改) ２ 後発医薬品調剤体制加算２　○点(改) ［施設基準］ ① 当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量（薬剤の使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量をいう。）のうち、後発医薬品の調剤数量の割合が、それぞれ、以下のとおりであること。 後発医薬品調剤体制加算１　○％以上 後発医薬品調剤体制加算２　○％以上 ② 当該保険薬局において調剤した薬剤の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が○％以上であること。

旧指標の数量シェア＝後発医薬品／全医薬品（「経腸成分栄養剤」、「特殊ミルク製剤」、「生薬」、及び「漢方」を除く。） 新指標の数量シェア＝後発医薬品／（後発医薬品のある先発医薬品＋後発医薬品） ●一般名処方が行われた医薬品については、原則として後発医薬品が使用されるよう、患者に対し後発医薬品の有効性、安全性や品質について懇切丁寧に説明をし、後発医薬品を選択するよう努める旨を規定する。

【検体検査実施料の適正化について】 ●衛生検査所検査料金調査に基づき、保険償還価格と実勢価格の乖離が大きい検査について、適正な評価を行う。 ●現在、１つの検査項目に、分析物の有無を判定する定性検査や分析物の量を精密に測定する定量検査など、有用性の異なる複数の検査が含まれる場合もあることから、医学的な有用性を踏まえ、検査名称の変更を行う。

【透析医療に係る評価の適正化】 ●慢性維持透析患者におけるHbA1cについては、学会のガイドラインにおいて参考程度に用いられるべきとされていることから、慢性維持透析患者外来医学管理料と併せて算定できないこととする。 ●慢性維持透析患者外来医学管理料には所定の検査に対する評価が包括されていることから、実勢価格を踏まえた各々の検査に対する診療報酬上の評価の変化を、当該管理料の評価に反映する。 ●人工腎臓にはエリスロポエチン製剤等の費用が包括されていることから、薬価引き下げ分及び低価格のエリスロポエチン製剤等の普及状況を踏まえた評価を行う。 ●血漿交換療法の対象疾患の中で、算定要件が記載されていない溶血性尿毒症症候群について、ガイドライン等に基づき要件を規定する。 ＜改定案＞ 血漿交換療法（１日につき） 当該療法の対象となる溶血性尿毒症症候群の実施回数は一連につき ○回を限度として算定する。

【うがい薬だけを処方する場合の取扱い】 治療目的でなく、うがい薬のみが処方される場合については、当該うがい薬に係る処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料を算定しない。 ＜改定案＞ 投薬 調剤料・処方料・薬剤料・処方せん料 入院中の患者以外の患者に対して、うがい薬（治療目的のものを除く。）のみを投与された場合については、当該うがい薬に係る処方料、調剤料、薬剤料、処方せん料を算定しない。

【調剤報酬等における適正化・合理化】 ●調剤基本料の特例の見直し 調剤基本料の特例について、１月に○枚を超える保険薬局（特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が○％を超えるものに限る。）をその要件に加える。ただし、今回追加する特例の対象となる保険薬局であっても、24時間開局している調剤が可能な保険薬局については、調剤基本料の特例に該当しないこととする。 調剤基本料の特例の対象となる保険薬局は、基準調剤加算を算定できないこととする。ただし、今回追加する特例の対象となる保険薬局であって、24時間開局している調剤が可能な保険薬局については、基準調剤加算１を算定できることとする。 また、調剤基本料を算定する際には、特例に該当しない旨をあらかじめ地方厚生局長等に届け出る。 ＜現 行＞ 調剤基本料（処方せんの受付１回につき） 40点 注 処方せんの受付回数が１月に4,000回を超える保険薬局（特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が70％を超えるものに限る。）においては、所定点数にかかわらず、処方せんの受付１回につき24点を算定する。 ＜改定案＞ 調剤基本料（処方せんの受付１回につき） 40点 注 次に掲げるいずれかの区分に該当する保険薬局は、所定点数にかかわらず、処方せんの受付１回につき24点を算定する。ただし、調剤基本料の特例のロ（イの場合を除く。）に該当する場合であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局においてはこの限りでない。 イ 処方せんの受付回数が１月に4,000回を超える保険薬局（特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が70％を超えるものに限る。） ロ 処方せんの受付回数が１月に○回を超える保険薬局（特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が○％を超えるものに限る。） （調剤基本料の注に係る施設基準） 24時間開局をしていること。 ●基準調剤加算 ＜現 行＞ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において調剤した場合には、当該基準に係る区分に従い、次に掲げる点数を所定点数（調剤基本料の特例に該当する場合には特例に掲げる点数）に加算する。 イ 基準調剤加算１ 10点 ロ 基準調剤加算２ 30点 ［施設基準］ ①通則 略 ②基準調剤加算１の基準　略 ③基準調剤加算２の基準　略 ＜改定案＞ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において調剤した場合には、当該基準に係る区分に従い、次に掲げる点数を所定点数に加算する。 なお、調剤基本料の特例のロに該当する場合であって、特例の施設基準に適合するものとして届け出ていない場合は算定しない。 イ 基準調剤加算１ ○点(改) ロ 基準調剤加算２ ○点(改) ［施設基準］ ① 通則 略 ② 基準調剤加算１の基準 イ～ロ 略 ハ 処方せんの受付回数が一月に四千回を超える保険薬局については、当該保険薬局の調剤のうち特定の保険医療機関に係る処方によるものの割合が七割以下であること。 ③基準調剤加算２の基準　略 ●妥結率が低い保険薬局等の適正化について 妥結率が低い場合は、医薬品価格調査の障害となるため、毎年９月末日までに妥結率が一定率以上を超えない保険薬局及び医療機関について、基本料の評価の適正化を図る。 (1)診療報酬における対応 許可病床が200床以上の病院において、妥結率が低い場合は、初診料等の評価を引き下げる。 ＜改定案＞ 初診料　 270点 注 当該保険医療機関における妥結率（当該保険医療機関において購入された薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ）に占める卸売販売業者(薬事法（昭和 35年法律第 145号）第 34条第３項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険医療機関との間での取引き価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額の割合をいう。）が○割以下の保険医療機関においては、所定点数にかかわらず、○点を算定する。 外来診療料　 70点 注 当該保険医療機関における妥結率（当該保険医療機関において購入された薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ）に占める卸売販売業者(薬事法（昭和 35年法律第 145号）第 34条第３項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険医療機関との間での取引き価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額の割合をいう。）が○割以下の保険医療機関においては、所定点数にかかわらず、○点を算定する。 再診料　 69点 注 当該保険医療機関における妥結率（当該保険医療機関において購入された薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ）に占める卸売販売業者(薬事法（昭和 35年法律第 145号）第 34条第３項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険医療機関との間での取引き価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額の割合をいう。）が○割以下の保険医療機関においては、所定点数にかかわらず、○点を算定する。 (2)調剤報酬における対応 保険薬局において、妥結率が低い場合は、調剤基本料の評価を引き下げる。 ＜改定案＞ 調剤基本料（処方せんの受付１回につき）　 40点 注 当該保険薬局における妥結率（当該保険薬局において購入された薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ）に占める卸売販売業者(薬事法（昭和 35年法律第 145号）第 34条第３項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険薬局との間での取引き価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医薬品の薬価総額の割合をいう。）が○割以下の保険薬局においては、所定点数にかかわらず、処方せん受付1回につき○点（注１に掲げる点数に該当する場合には○点）により算定する。

【消費税率８％への引上げに伴う対応】 ●医科診療報酬 (1) 診療所については、初・再診料及び有床診療所入院基本料を引き上げる。 (2) 病院については、診療所の初・再診料の引上げと同じ点数を病院の初・再診料等において引き上げるとともに、残りの財源により入院料を引き上げる。 ●歯科診療報酬 (1) 初・再診料（地域歯科診療支援病院歯科初・再診料を含む。）を引き上げる。 (2) 歯科訪問診療料を引き上げる。 ●調剤報酬 (1) 調剤基本料を引き上げる。 (2) 一包化加算及び無菌製剤処理加算を引き上げる。 ●訪問看護療養費 訪問看護管理療養費を引き上げる。

初診料・再診料等については、同一日に受診した２科目の場合や紹介のない場合など、条件により診療報酬が異なりますが、次の改定では、さらに「妥結率が低い場合」という新たな場合が加わっています。
次の改定では、さらに「地域包括診療料」も加わり、複雑となっています。
「妥結率」というのは、当該保険医療機関／保険薬局において購入された、医療用医薬品の薬価総額に占める、卸売販売業者との間で取引き価格が定められた医療用医薬品の薬価総額の割合のことです。
妥結率が低い場合は、医薬品価格調査の障害となるため、毎年９月末日までに妥結率が一定率以上を超えない保険薬局と医療機関（許可病床が２００床以上の病院）について、ペナルティが課されます。
保険薬局については、いわゆる「門前薬局」が「特例」とみなされれば、調剤基本料が引き下げられ、さらに基準調剤加算２（現３０点）も算定できません（２４時間開局であれば基準調剤加算１（現１０点）は加算できます）。
次の改定で追加される「特例」は、処方せんの取り扱いが１月に○枚を超え、かつ、特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が○％を超える保険薬局です。
入院外医療の基本的な部分が、かなり複雑になってきます。
全体像は次の通りです。
＜医科診療報酬＞
【初診料】
初診料 ２７０点⇒○点(改)（うち、消費税対応分＋12点）
初診料（同一日２科目）１３５点⇒○点(改)（消費税分＋6点）
初診料（紹介のない場合）２００点⇒○点(改)（消費税分＋9点）
初診料（同一日２科目・紹介のない場合）１００点⇒○点(改)（消費税分＋4点）
初診料（妥結率が低い場合）○点(新)
初診料（同一日２科目・妥結率が低い場合）○点(新)
【再診料】
再診料 ６９点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
再診料（同一日２科目）３４点⇒○点(改)（消費税分＋2点）
再診料（妥結率が低い場合）○点(新)
再診料（同一日２科目・妥結率が低い場合）○点(新)
【外来診療料】
外来診療料 ７０点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
外来診療料（同一日２科目）３４点⇒○点(改)（消費税分＋2点）
外来診療料（紹介のない場合）５２点⇒○点(改)（消費税分＋2点）
外来診療料（同一日２科目・紹介のない場合）２５点⇒○点(改)
外来診療料（妥結率が低い場合）○点(新)
外来診療料（同一日２科目・妥結率が低い場合）○点(新)
【小児科外来診療料】（１日につき）
１ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
イ 初診時 ５６０点⇒○点(改)（消費税分＋12点）
ロ 再診時 ３８０点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
２ １以外の場合
イ 初診時 ６７０点⇒○点(改)（消費税分＋12点）
ロ 再診時 ４９０点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
【地域包括診療料】
地域包括診療料 ○点(新)　…　２００床未満病院または診療所
地域包括診療加算（１回につき） ○点(新)　…　診療所
＜歯科診療報酬＞
【初診料】
１ 歯科初診料 ２１８点⇒○点(改)（消費税分＋16点）
２ 地域歯科診療支援病院歯科初診料　２７０点⇒○点(改)（消費税分＋12点）
【再診料】
１ 歯科再診料 ４２点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
２ 地域歯科診療支援病院歯科再診料　６９点⇒○点(改)（消費税分＋3点）
＜調剤報酬＞
【調剤基本料】（処方せんの受付１回につき）
調剤基本料 ４０点⇒○点(改)（消費税分＋1点）
調剤基本料（特例） ２４点⇒○点(改)（消費税分＋1点）
調剤基本料（妥結率が低い場合）○点(新)
調剤基本料（特例・妥結率が低い場合）○点(新)
【一包化加算】（１調剤につき）
56日分以下の場合（７日分につき）３０点⇒○点(改)
57日分以上の場合　２７０点⇒○点(改)

急性期を担う病棟（７対１、１０対１入院基本料届出病棟）の特定除外制度の見直しは、半年遅れの平成２６年１０月１日から施行されます。
重症度、医療・看護必要度の見直しも経過措置が半年ありますが、激変緩和措置として、１０対１入院基本料の急性期看護補助体制加算と１３対１入院基本料の看護補助加算１の施設要件は、重症度、医療・看護必要度基準１０％以上から５％以上に緩和されます。
７対１入院基本料に新設された施設基準である自宅等（回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、在宅復帰機能強化加算届出の療養病棟、居住系介護施設、介護老人保健施設）退院率は、７５％以上であることとされました。
これも経過措置は半年です。
もうひとつの新設施設基準であるデータ提出加算の届出については、経過措置期間は１年間です。
従前の特定集中治療室管理料の施設基準については、「重症度について、Ａ項目３点以上またはＢ項目３点以上である患者が９割以上であること。」が、「特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目３点以上である患者が８割以上であること。」に変更され、経過措置は１年間です。
① 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。当該専任の医師に、特定集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含む。
② 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは１床当たり20m2以上である。
③ 専任の臨床工学技士が、常時、院内に勤務している。
④ 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目３点以上である患者が９割以上であること。
を施設基準とした、新たな特定集中治療室管理料については、次のように大きな点数が付けられました。
従来より４２８９点（４万２８９０円）も報酬がアップします。
(新) 特定集中治療室管理料１
イ ７日以内の期間 13,500点
ロ ８日以上14日以内の期間 12,000点
(新) 特定集中治療室管理料２（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合）
イ ７日以内の期間 13,500点
ロ ８日以上60日以内の期間 12,190点