医療系総合コンサルタント「株式会社テミスメディカル」

内臓などの様子を立体的に映し出すコンピューター断層撮影法（ＣＴ）で患者が被曝ひばくするＸエックス線の量は、同じ部位の検査でも医療施設によって１０倍以上も差がある実態が、日本診療放射線技師会の調査で分かった。

　一部の施設では患者が必要以上に被曝している可能性があり、国内の関係学会などを集めた「医療被ばく研究情報ネットワーク」（代表＝米倉義晴・放射線医学総合研究所理事長）は１８日、望ましい線量の目安となる参考値案をまとめた。今後、各学会などを通じて周知を図る。

　ＣＴは、装置が体の周りをぐるりと回ってＸ線を照射するため、一方向だけからの単純撮影に比べて被曝線量が多く、様々な医療検査による被曝量全体の４割前後を占めるといわれる。同技師会は一昨年、会員の診療放射線技師にアンケートを送り、約３００施設分の回答を集計した。

　その結果、患者が被曝するＸ線量を示すＣＴ線量指標（単位はミリ・グレイ）が、成人の頭部で１２～１５０、胸部で１・６～１２８、腹部・骨盤で０・９～４０と、同じ部位の検査でも施設間で十数倍から数十倍の差があった。照射範囲の広さなども勘案して、全身への影響を示す「実効線量」を計算すると、最高で頭部は１回あたり約５ミリ・シーベルト、胸部は約１６ミリ・シーベルト、腹部・骨盤は約２７ミリ・シーベルトと推定された。

　施設間の大きな差は、日本医学放射線学会が行った別の調査でも確認された。技師会などによると、照射線量は通常、装置メーカーの推奨値を基に各施設で決める。高い線量が要る特殊な検査もあるが、全体としては、必要以上に高画質となる高い線量に設定したまま見直していない施設が少なくないとみられる

国立がん研究センターは、新たに内視鏡検査を推奨することを盛り込んだ「胃がん検診ガイドライン（指針）」２０１４年度版をホームページで公表した。

　指針の改定は９年ぶり。自治体などが行うがん検診として新たに内視鏡検査を推奨、年齢は５０歳以上が望ましく、受ける間隔は２～３年でも良いとした。同センターでは推奨に加えた理由について、国内や韓国での研究で胃がんの死亡リスクを下げる効果を確認したことを挙げている。前回の２００５年度版は、バリウムを飲んで行うエックス線検査のみが推奨され、内視鏡検査は「死亡率の減少効果を判断する証拠が不十分」とされていた。

　バリウムを飲むエックス線検査は、今回の指針でも検診として推奨された。年齢別の死亡率減少効果の分析研究などから、５０歳以上を対象にすることが望ましいとした。

　同センターの指針は学術的な提言で、市町村が検診を行う際に使う国の指針とは別。国は、４０歳以上の住民を対象にバリウムを飲むエックス線検査を標準的な方法として示している。厚生労働省の検討会は内視鏡検査を導入するかどうかなどを含め、胃がん検診のあり方を議論しており、今夏にも方針を決める予定。

東京女子医大病院（東京都新宿区）で先月、埼玉県内の男児（２）が手術の３日後に死亡していたことがわかった。

同病院によると、手術後に使った鎮静剤が原因とみられる。都福祉保健局は２月２６日、同病院に立ち入り調査を実施。病院から届け出を受けた警視庁牛込署でも、業務上過失致死容疑で病院関係者から事情を聞き、詳しい経緯を調べている。

同病院によると、２月１８日に首の腫瘍の手術を行った後、鎮静剤を使った集中治療に入ったが、男児は３日後の２１日に急性循環不全で死亡した。病院の内部調査で、鎮静剤として使われた麻酔薬「プロポフォール」が原因とみられることが判明したという。

プロポフォールは強力な麻酔薬で、国内では過去に投与量を誤って幼児が死亡する医療事故が起きている。都によると、プロポフォールの添付文書には、集中治療中の小児に対する、鎮静剤としての使用を原則禁止とする記載があった。

厚労省、新年度

厚生労働省は新年度から、抗不安薬や睡眠薬などの向精神薬を数多く処方した場合、診療報酬を原則認めない仕組みを導入することを決めた。薬物依存や重篤な副作用を防ぐ狙いがある。

新ルールでは、外来診療で服薬管理などをする際、抗不安薬か睡眠薬を３種類以上、または、統合失調症の治療に使われる抗精神病薬か、抗うつ薬を４種類以上、１回で処方した場合、診療報酬を請求できなくし、処方箋料も減額する。

また、入院患者に、副作用が少ないとされるタイプの抗精神病薬を処方する場合も、２種類までしか加算できないように改める。

抗不安薬や睡眠薬としてよく使われるベンゾジアゼピン系の薬剤は、使用し続けると薬物依存になる危険性がある。

抗精神病薬は一定量を超えると治療効果は上がらず、手の震えや体のこわばりといった副作用の危険が高まり、突然死することもある。国内では、抗精神病薬を３剤以上処方している割合が海外に比べて多い。

長崎県新上五島町の上五島病院で２０１０年９月、中学１年の女子生徒（当時１３歳）の容体が急変し死亡したのは、医師の誤診で適切な処置が行われなかったためだとして、女子生徒の両親が、病院を運営する県病院企業団（長崎市）を相手取り、約９０２５万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が１１日、長崎地裁であった。

井田宏裁判長は誤診を認め、同企業団に約６４５５万円の支払いを命じた。同企業団は県と県内の５市１町で構成している。

判決によると、女子生徒は吐き気や頭痛を訴えて同病院を受診。感染性腸炎と診断され入院したが、３日後に死亡した。病理解剖で、死因は「腸炎ではなく急性心筋炎と推察される」との結果が出ていた。

井田裁判長は「血液検査の結果から重症の急性心筋炎を疑わなければならなかった」などと医師の誤診を認め、急性心筋炎の処置を出来る病院へ転院させる義務があったとした。

同企業団は「判決文を見ていないため、コメントできない」としている。

【看護配置の手厚い病棟における基準の見直し】 ●一般病棟入院基本料（７対１、10対１）、特定機能病院入院基本料（一般病棟７対１、10対１）、専門病院入院基本料（７対１、10対１、13対１）を算定する病棟において特定除外制度の見直しを行う。 下記の二つの取扱いについては、病棟単位で、医療機関が選択することとする。 (1) 90日を超えて入院する患者を対象として、出来高算定とするが、平均在院日数の計算対象とする。 (2) 90日を超えて入院する患者を対象として、原則として療養病棟と同等の報酬体系（医療区分及びADL区分を用いた包括評価）とする。 ＜現 行＞ 特定患者（当該病棟に90日を超えて入院する患者（別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものを除く。）をいう。）に該当する者については、特定入院基本料として928点を算定する。 ＜改定案＞ 届出を行った病棟については、当該病棟に90日を超えて入院する患者については、区分番号Ａ101に掲げる療養病棟入院基本料１の例により算定する。 [経過措置] ① 上記の取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。 ② ７対１、10対１の病棟において上記の(2)を選択した場合、平成○年○月○日に入院している患者については、当分の間、医療区分○とみなす。 ③ 上記の(2)を選択した病棟のうち１病棟については、平成○年○月○日までの間、当該病棟の○室を指定し、その中の○床までに限り出来高算定を行う病床を設定することができる。当該病床の患者については平均在院日数の計算対象から除外する。 ●「一般病棟用の重症度・看護必要度」という名称を「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」と変更するとともに、急性期患者の特性を評価する項目に改める。 ＜現 行＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ２ 血圧測定 ３ 時間尿測定 ４ 呼吸ケア ５ 点滴ライン同時3本以上 ６ 心電図モニター ７ シリンジポンプの使用 ８ 輸血や血液製剤の使用 ９ 専門的な治療・処置 ① 抗悪性腫瘍剤の使用 ② 麻薬注射薬の使用 ③ 放射線治療 ④ 免疫抑制剤の使用 ⑤ 昇圧剤（注射）の使用 ⑥ 抗不整脈剤の使用 ⑦ ドレナージの管理 Ｂ項目 ＜改定案＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ①創傷処置②褥瘡処置 ①、②いずれか一つ以上該当する場合 ２ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く） ３ 点滴ライン同時3本以上 ４ 心電図モニター ５ シリンジポンプの使用 ６ 輸血や血液製剤の使用 ７ 専門的な治療・処置 ① 抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤を使用した場合） ② 抗悪性腫瘍剤の内服 ③ 麻薬注射薬の使用（注射剤を使用した場合） ④ 麻薬の内服・貼付 ⑤ 放射線治療 ⑥ 免疫抑制剤の使用 ⑦ 昇圧剤（注射）の使用 ⑧ 抗不整脈剤の使用 ⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴 ⑩ ドレナージの管理 Ｂ項目（変更なし） ●救命救急入院料を算定する治療室を有する医療機関の入院基本料の基準該当患者割合の要件を見直すとともに、専門病院入院基本料（悪性腫瘍７割以上）等の評価基準を改める。 ＜現 行＞ 【入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること（救命救急入院料を算定する治療室を有している保険医療機関の病棟を除く。）。 【専門病院入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上（一般病棟において悪性腫瘍患者を７割以上入院させる保険医療機関の病棟にあっては、１割以上）入院させる病棟であること。 ＜改定案＞ 【入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること。 【専門病院入院基本料（７対１）】 ［施設基準］ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上（削除）入院させる病棟であること。 ※ なお、重症度、医療・看護必要度の見直しによる激変緩和措置として、10対１入院基本料の急性期看護補助体制加算及び13対１入院基本料の看護補助加算１の施設要件を重症度、医療・看護必要度基準10％以上から○％以上とする。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている病棟については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ●一般病棟入院基本料（７対１）、特定機能病院入院基本料（一般病棟７対１）、専門病院入院基本料（７対１）を算定する病棟について、自宅や在宅復帰機能をもつ病棟、介護施設へ退院した患者の割合、データ提出加算の届出について基準を新設する。 ＜改定案＞ ［施設基準］ ① 看護配置が常時７対１以上であること。（変更なし） ② 看護職員の７割以上が看護師であること。（変更なし） ③ 平均在院日数が18日以内であること。（変更なし） ④ 重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者を１割５分以上入院させる病棟であること。 ⑤ 常勤の医師が入院患者の10％以上であること。（変更なし） ⑥ 退院患者のうち、自宅、回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている病棟、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）の届出を行っている病棟若しくは病室、療養病棟（在宅復帰機能強化加算（新設・後述）を届け出ている病棟に限る）、居住系介護施設又は介護老人保健施設（いわゆる在宅強化型介護老人保健施設又は在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届出を行っているものに限る）に退院した者の割合が○％以上であること。 ⑦ データ提出加算の届出を行っていること。 [経過措置] ① 平成26年３月31日に７対１一般病棟入院基本料、一般病棟７対１特定機能病院入院基本料、７対１専門病院入院基本料の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記⑥の基準を満たしているものとする。 ② 平成26年３月31日に７対１一般病棟入院基本料、一般病棟７対１特定機能病院入院基本料、７対１専門病院入院基本料の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記⑦の基準を満たしているものとする。

【質の高い集中治療の評価について】 ●より体制の充実した特定集中治療室の評価を新設する。 (新) 特定集中治療室管理料１ イ ７日以内の期間 ○点 ロ ８日以上14日以内の期間 ○点 (新) 特定集中治療室管理料２（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 ○点 ロ ８日以上60日以内の期間 ○点 [施設基準] ① 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。当該専任の医師に、特定集中治療の経験を○年以上有する医師を○名以上含む。 ② 特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは１床当たり○m2以上である。 ③ 専任の臨床工学技士が、常時、院内に勤務している。 ④ 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目○点以上かつＢ項目○点以上である患者が○割以上であること。 ●現行の特定集中治療室管理料１、特定集中治療室管理料２の施設基準を改め、それぞれ特定集中治療室管理料３、特定集中治療室管理料４とする。 ＜現 行＞ 【特定集中治療室管理料１】 イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上14日以内の期間 7,711点 【特定集中治療室管理料２】（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上60日以内の期間 7,901点 ［施設基準］ 重症度について、Ａ項目３点以上またはＢ項目３点以上である患者が９割以上であること。 ＜改定案＞ 【特定集中治療室管理料３】 イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上14日以内の期間 7,711点 【特定集中治療室管理料４】（広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合） イ ７日以内の期間 9,211点 ロ ８日以上60日以内の期間 7,901点 ［施設基準］ 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目３点以上である患者が◯割以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている治療室については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ●ハイケアユニット用の「重症度・看護必要度」について、名称を「ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度」と変更するとともに、急性期患者の特性を評価する項目に改める。 ＜現 行＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ２ 蘇生術の施行 ３ 血圧測定 ４ 時間尿測定 ５ 呼吸ケア ６ 点滴ライン同時３本以上 （以下略） Ｂ項目 ＜改定案＞ Ａ項目 １ 創傷処置 ① 創傷処置 ② 褥瘡処置 ①、②いずれか一つ以上該当する場合 ２ 蘇生術の施行 ３ 呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く） ４ 点滴ライン同時３本以上 （以下略） Ｂ項目（変更なし） ●ハイケアユニット入院医療管理料の評価方法及び評価基準の見直し ＜現 行＞ ハイケアユニット入院医療管理料 4,511点 ［施設基準］ 看護配置常時４対１ 重症者等について、Ａ項目３点以上またはＢ項目７点以上である患者が８割以上であること。 ＜改定案＞ ハイケアユニット入院医療管理料１ ◯点（改） ［施設基準］ 看護配置常時４対１ ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目７点以上である患者が８割以上であること。 ハイケアユニット入院医療管理料２ ◯点（新） ［施設基準］ 看護配置常時◯対１ ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目３点以上かつＢ項目７点以上である患者が◯割以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に当該入院料の届出を行っている治療室については、平成◯年◯月◯日までの間、従前のハイケアユニット入院医療管理料を算定する。

【短期滞在手術基本料の見直し】 ●短期滞在手術基本料について、名称を短期滞在手術等基本料と改め、対象の手術を拡大するとともに、一部の検査についても対象とする。なお、診療所については対象外とする。また、包括範囲を全診療行為とし、該当する手術、検査を入院○日目までに実施する患者については、他に手術を実施した患者を除き、短期滞在手術等基本料を算定することとする。入院○日目以降は通常通りの診療報酬を算定する。 ＜現 行＞ 短期滞在手術基本料３ 5,703点 ［包括範囲］ 入院基本料、入院基本料等加算、医学管理等、検査及び画像診断の一部、除外薬剤、注射薬を除く投薬及び注射、リハビリテーション及び精神科専門療法における薬剤料、1,000点未満の処置並びに病理診断の病理標本作成料に限る ［対象手術］ Ｋ633 ヘルニア手術５鼠径ヘルニア（15歳未満に限る）、Ｋ634 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満に限る） ＜改定案＞ 短期滞在手術等基本料３ ※ 点数は手術、検査ごとに設定。 ［包括範囲］ 全診療報酬 ［対象手術等］ Ｋ633 ヘルニア手術５鼠径ヘルニア、Ｋ634 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術、Ｋ008 腋臭症手術２皮膚有毛部切除術、Ｋ093－２ 関節鏡下手根管開放手術、Ｋ196－２ 胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）、Ｋ282 水晶体再建術１眼内レンズを挿入する場合ロその他のもの、Ｋ282 水晶体再建術２眼内レンズを挿入しない場合、Ｋ474 乳腺腫瘍摘出術１長径5cm未満、Ｋ617 下肢静脈瘤手術１抜去切除術、Ｋ617 下肢静脈瘤手術 ２硬化療法、Ｋ617 下肢静脈瘤手術 ３高位結紮術、Ｋ721 内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術１長径２cm未満、Ｋ721 内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術２長径2cm以上、Ｋ743 痔核手術２硬化療法（四段階注射法）、Ｋ867 子宮頚部(腟部)切除術、Ｋ873 子宮鏡下子宮筋腫摘出術、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー１携帯用装置を使用した場合、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー２多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合、Ｄ237 終夜睡眠ポリグラフィー３１及び２以外の場合、Ｄ291－２ 小児食物アレルギー負荷検査、Ｄ413 前立腺針生検法 ●短期滞在手術等基本料３のみを算定した患者については、平均在院日数の計算対象から除く。なお、○日以降も入院している場合については入院日から起算して平均在院日数の計算対象に含める。 ＜現 行＞ ［平均在院日数の計算対象としない患者］ 精神科身体合併症管理加算を算定する患者、（中略）、短期滞在手術基本料１を算定している患者。 ＜改定案＞ ［平均在院日数の計算対象としない患者］ 精神科身体合併症管理加算を算定する患者、（中略）、短期滞在手術等基本料１を算定している患者、短期滞在手術等基本料３を算定している患者（○日目以降、入院している患者を除く）。

【総合入院体制加算の評価】 ●総合入院体制加算について、充実した体制とともに一定の実績を有する医療機関に対し、総合入院体制加算１としてより充実した評価を新設する。従前の総合入院体制加算については、総合入院体制加算２として引き続き評価を行う。 ＜改定案＞ ［施設基準］ １ 総合入院体制加算１（新） ① 全身麻酔（手術を実施した場合に限る）の患者数が年800件以上である。なお、併せて以下のアからカの全てを満たすこと。 ア 人工心肺を用いた手術 ○件／年以上 イ 悪性腫瘍手術 ○件／年以上 ウ 腹腔鏡下手術 ○件／年以上 エ 放射線治療（体外照射法） ○件／年以上 オ 化学療法 ○件／年以上 カ 分娩件数 ○件／年以上 ② 救命救急医療（第三次救急医療）として24時間体制の救急を行っていること。 ③ 医療法上の精神病床を有する医療機関であること。また、精神病棟入院基本料、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料のいずれかを届け出ており、現に精神疾患患者の入院を受け入れていること。 ④ 地域包括ケア病棟入院料（新規・後述）、地域包括ケア入院医療管理料（新規・後述）および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること。 ⑤ 総合入院体制加算２の要件を全て満たすこと。 ２ 総合入院体制加算２ ※ 新規に届け出る際は、地域包括ケア病棟入院料（新規）、地域包括ケア入院医療管理料（新規）および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること。

【新生児医療の評価の見直し】 ●出生体重が1,500g以上の新生児であっても、一部の先天奇形等を有する患者について、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数上限の見直しを行う。 ＜現 行＞ 【新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）】【新生児特定集中治療室管理料２】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して21日（出生体重が1,500g以上の場合）を限度として算定する。 【新生児治療回復室入院医療管理料】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して30日（出生体重が1,500g以上の場合）を限度として算定する。 ＜改定案＞ 【新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）】【新生児特定集中治療室管理料２】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して○日（出生体重が1,500g以上であって、以下の疾患の患者の場合）を限度として算定する。 【新生児治療回復室入院医療管理料】 ［算定要件］ 新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）及び新生児治療回復室入院医療管理料を算定した期間と通算して○日（出生体重が1,500g以上であって、以下の疾患の患者の場合）を限度として算定する。 ［対象疾患］ 先天性水頭症、全前脳胞症、二分脊椎(脊椎破裂)、アーノルド・キアリ奇形、後鼻孔閉鎖、先天性喉頭軟化症、先天性気管支軟化症、先天性のう胞肺、肺低形成、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、小腸閉鎖、鎖肛、ヒルシュスプルング病、総排泄腔遺残、頭蓋骨早期癒合症、骨(軟骨を含む)無形成・低形成・異形成、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミー、多発奇形症候群 ●新生児特定集中治療室管理料１及び総合周産期特定集中治療室管理料(新生児)について、出生体重○g未満の新生児の受入実績等に関する基準を新設する。また、新生児特定集中治療室管理料２についても、出生体重○g未満の新生児の受入実績に関する基準を新設するとともに評価の見直しを行う。 ＜現 行＞ 新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）（１日につき） 10,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時治療室内に配置されていること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 新生児特定集中治療室管理料２（１日につき） 6,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時、保険医療機関内に勤務していること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ＜改定案＞ 新生児特定集中治療室管理料１、総合周産期特定集中治療室管理料（新生児）（１日につき） 10,011点 ［施設基準］ ① 専任の医師が常時治療室内に配置されていること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ④ 以下のいずれかを満たすこと。 イ 出生体重○g未満の新規入院患者が１年間に○名以上であること。 ロ 当該治療室に入院中の患者の開頭、開胸又は開腹手術が１年間に○件以上であること。 新生児特定集中治療室管理料２（１日につき） ○点（改） ［施設基準］ ① 専任の医師が常時、保険医療機関内に勤務していること。 ② 看護配置が常時３対１以上であること。 ③ 救急蘇生装置等の装置、器具を治療室内に常時備えていること。 ④ 出生体重○g未満の新規入院患者が１年間に○名以上であること。 [経過措置] 平成26年３月31日に新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料(新生児)の届出を行っている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記基準を満たしているものとする。

【小児特定集中治療室管理料の見直し】 ●小児特定集中治療室管理料の施設基準について、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者の受け入れに係る要件について見直しを行う。 ＜現 行＞ ［施設基準］ 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者を年間20名以上受け入れていること。 ＜改定案＞ ［施設基準］ 次のいずれかを満たす。 ① 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に他の医療機関において救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定していた患者を年間20名以上受け入れていること。 ② 当該治療室に入院する患者のうち、転院日に救急搬送診療料を算定した患者を年間○名以上(うち、入室24時間以内に人工呼吸を実施した患者が○名以上)受け入れていること。

在宅医療が本格的に推進されます。 【主治医機能の評価】 ●中小病院及び診療所において、外来における再診時の包括的な評価を新設する。 (新) 地域包括診療料 ○点（月１回） [包括範囲] 下記以外は包括とする。なお、当該点数の算定は患者の状態に応じて月ごとに決定することとし、算定しなかった月については包括されない。 ① （再診料の）時間外加算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算 ② 地域連携小児夜間・休日診療料、診療情報提供料（Ⅱ） ③ 在宅医療に係る点数（訪問診療料を除く） ④ 薬剤料（処方料、処方せん料を除く。） ⑤ 患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用のうち、所定点数が550点以上のもの [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該診療料を算定可能とする。 ② 対象医療機関は、診療所および許可病床が200床未満の病院とする。 ③ 担当医を決めること。また、当該医師は、関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。) ④ 以下の指導、服薬管理等を行っていること。 ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。 イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。 ウ) 当該患者について院内処方を行うこと。また、当該患者について、当該医療機関で検査（院外に委託した場合を含む。）を行うこととし、その旨を院内に掲示すること。なお、診療所においては、当該患者について原則として院内処方を行うが、エ）の場合に限り院外処方は可能とする。 エ) 診療所において院外処方を行う場合は、下記の通りとする。 a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。 b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。 c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。 d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳又は当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。 オ) 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 以下の健康管理等を行っていること。 ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。 イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。 ウ) 敷地内禁煙であること。 ⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。 ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること イ) 地域ケア会議に年１回以上出席していること ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること エ) 介護保険の生活期リハを提供していること オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること カ) 介護認定審査会に参加した経験があること キ) 所定の研修を受講していること ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること ケ) 病院の場合は、総合評価加算の届出を行っていること、又は介護支援連携指導料を算定していること ⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちすべてを満たすこと ・診療所の場合は ア) 時間外対応加算１を算定していること イ) 常勤医師が３人以上在籍していること ウ) 在宅療養支援診療所であること ・病院の場合は、 ア) ２次救急指定病院又は救急告示病院であること イ) 地域包括ケア病棟入院料（新規）又は地域包括ケア入院医療管理料（新規）を算定していること ウ) 在宅療養支援病院であること ⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる ⑨ 初診時には算定できない ●診療所において、複数の慢性疾患を有する患者に対し、服薬管理や健康管理等を行うことについての評価を新設する。 (新) 地域包括診療加算 ○点（１回につき） [算定要件] ① 対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く。）を有する患者とする。なお、当該医療機関で診療を行う対象疾病（上記４疾病のうち２つ）と重複しない対象疾病（上記４疾病のうち２つ）について他医療機関で診療を行う場合に限り、当該他医療機関でも当該加算を算定可能とする。 ② 対象医療機関は、診療所とする。 ③ 担当医を決めること。また、当該医師は関係団体主催の研修を修了していること。(当該取り扱いについては、平成○年○月○日から施行する。) ④ 以下の指導、服薬管理を行っていること。 ア) 患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に療養上必要な指導及び診療を行うこと。 イ) 他の医療機関と連携の上、患者がかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理し、カルテに記載すること。 ウ) 当該患者について原則として院内処方を行うこと。なお、エ）の場合に限り院外処方は可能とする。 エ) 院外処方を行う場合は、下記の通りとする。 a. 24時間対応をしている薬局と連携していること。 b. 原則として院外処方を行う場合は当該薬局を対象とするが、患者の同意がある場合に限り、その他の薬局での処方も可能とする。この場合、夜間・休日等の時間外に対応できる薬局のリストを患者に説明し、文書で渡すこと。 c. 当該薬局に患者がかかっている医療機関のリストを渡すこと。 d. 患者は受診時に薬局発行のお薬手帳、又は、当該医療機関発行のお薬手帳を持参すること。その際、医師はお薬手帳のコピーをカルテに貼付し、レセプトに添付すること。 オ) 当該点数を算定している場合は、７剤投与の減算規定の対象外とする。 ⑤ 以下の健康管理等を行っていること。 ア) 健康診断・検診の受診勧奨を行いその結果等をカルテに記載するとともに、患者に渡し、評価結果をもとに患者の健康状態を管理すること。 イ) 健康相談を行っている旨を院内掲示すること。 ウ) 敷地内禁煙であること。 ⑥ 介護保険に係る相談を行っている旨を院内掲示し、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、下記のいずれか一つを満たすこと。 ア) 居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供していること イ) 地域ケア会議に年１回以上出席していること ウ) ケアマネージャーを常勤配置し、居宅介護支援事業所の指定を受けていること エ) 介護保険の生活期リハを提供していること（要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーション料は算定できない。） オ) 当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること カ) 介護認定審査会に参加した経験があること キ) 所定の研修を受講していること。 ク) 医師がケアマネージャーの資格を有していること。 ⑦ 在宅医療の提供および24時間の対応について、在宅医療を行うことを院内掲示し、夜間の連絡先も含めて当該患者に対して説明と同意を求めるとともに、下記のうちいずれか一つを満たすこと。 ア) 時間外対応加算１又は２を算定していること イ) 常勤医師が３人以上在籍していること ウ) 在宅療養支援診療所であること ⑧ 地域包括診療料と地域包括診療加算はどちらか一方に限り届出することができる。 ⑨ 初診時には算定できない。

【紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の適正化】 ●特定機能病院等を除く500床以上の全ての病院（一般病床が200床未満の病院を除く。）については、紹介なしに受診した患者等に係る初診料及び外来診療料を適正な評価とする。 初診料 200点（紹介のない場合） 外来診療料 52点 （他医療機関へ紹介したにもかかわらず、当該病院を受診した場合） [経過措置] 平成○年○月○日まで ●対象病院については、一部の薬剤を除き、原則的に○日分以上の投薬に係る評価（処方料、処方せん料、薬剤料）を○/100に適正化する。 [経過措置] 平成○年○月○日まで ＜現 行＞ [算定要件] ① 特定機能病院と一般病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設 ＜改定案＞ [算定要件] ① 特定機能病院と許可病床が500床以上の地域医療支援病院のうち、紹介率○％未満かつ逆紹介率○％未満の施設 ② 許可病床数が500床以上の全ての病院（特定機能病院および許可病床が500床以上の地域医療支援病院、並びに再診料を算定する病院※を除く。）のうち、紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満の施設 ③ 年に１回、紹介率・逆紹介率等を地方厚生（支）局長等に報告する。 ※再診料は一般病床が200床未満の病院で算定

【機能強化型在宅療養支援診療所等の評価】 ●機能強化型在支診及び在支病について、実績要件を引き上げる。また、複数の医療機関が連携して機能強化型在支診及び在支病の基準を満たしている場合について、連携している各医療機関それぞれについても一定の実績を必要とする。 ＜現 行＞ ［機能強化型在支診、在支病の施設基準］ ① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。 イ 在宅医療を担当する常勤医師３名以上 ロ 過去１年間の緊急往診の実績５件以上 ハ 過去１年間の在宅看取りの実績２件以上 ② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えない。 ＜改定案＞ ［機能強化型在支診、在支病の施設基準］ ① 在支診又は在支病の要件に以下を追加する。 イ 在宅医療を担当する常勤医師３名以上 ロ 過去１年間の緊急往診の実績○件以上 ハ 過去１年間の在宅看取りの実績○件以上 ② 複数の医療機関が連携して①の要件を満たしても差し支えないが、それぞれの医療機関が以下の要件を満たしていること。 イ 過去１年間の緊急往診の実績○件以上 ハ 過去１年間の看取りの実績○件以上 [経過措置] ① 平成26年３月31日時点で機能強化型と届け出ている医療機関については、平成○年○月○日までの間、上記の基準を満たしているものとする。 ② 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で単独で機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす医療機関については、過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上の場合、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。 ③ 経過措置①の対象医療機関であって、平成○年○月○日の時点で複数の医療機関が連携して機能強化型在支診又は在支病の基準を満たす場合については、それぞれの医療機関が過去○月間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上であって、連携医療機関全体で経過措置②の基準を満たしている場合は、平成○年○月○日までの間、緊急往診及び看取りの実績基準を満たしているものとする。 ●在宅医療を担当する常勤医師は３名以上確保されていないが、十分な緊急往診及び看取りの実績を有する在支診又は在支病に対する評価を新設する。 (新) 在宅療養実績加算（緊急、夜間又は深夜の往診） ○点 (新) 在宅療養実績加算（ターミナルケア加算） ○点 (新) 在宅療養実績加算（在宅時医学総合管理料） ○点 (新) 在宅療養実績加算（特定施設入居時等医学総合管理料） ○点 (新) 在宅療養実績加算（在宅がん医療総合診療料） ○点 [施設基準] 過去１年間の緊急往診の実績が○件以上かつ看取りの実績が○件以上。

【在宅療養における後方病床の評価】 ●在宅療養を行う患者の後方受入を担当する在宅療養後方支援病院を新設し、当該医療機関が後方受入を行った場合の評価を行う。 ＜現 行＞ 【在宅患者緊急入院診療加算】（入院初日） １ 連携型在支診、在支病の場合 2,500点 ＜改定案＞ 【在宅患者緊急入院診療加算】（入院初日） １ 連携型在支診、在支病、在宅療養後方支援病院の場合 2,500点 [算定要件] ① 当該病院を緊急時に入院を希望する病院としてあらかじめ当該病院に届け出ている患者（以下、入院希望患者という）に対して算定する。 ② ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。 [施設基準] 在宅療養後方支援病院 ① ○床以上の病院であること ② 入院希望患者について緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れること – ③ 入院希望患者に対して在宅医療を提供している医療機関と連携し、○月に○回以上、診療情報の交換をしていること ●在宅療養後方支援病院について、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療等を行った場合の評価を行う。 (新) 在宅患者共同診療料１ 往診の場合 ○点 ２ 訪問診療(同一建物居住者以外) ○点 ３ 訪問診療(同一建物居住者) イ 特定施設等に入居する者 ○点 ロ イ以外の場合 ○点 [算定要件] ① 在宅を担当している医療機関と共同で往診又は訪問診療を行う。 ② １～３までを合わせて、最初に算定を行った日から起算して１年間に○回までに限り算定する。ただし、○歳未満の人工呼吸患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者については最初に算定を行った日から起算して１年間に○回までに限り算定する。 ③ ○床以上の病院については○歳未満の人工呼吸を実施している患者若しくは○歳未満から引き続き人工呼吸を実施しており体重が○kg未満の患者又は神経難病の患者に限り算定することができる。 [施設基準] 在宅療養後方支援病院であること。

【在宅不適切事例の適正化】 ●在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料について、同一建物における同一日の複数訪問時の点数を新設し、適正化を行うとともに、在支診・在支病以外の評価を引き上げる。 ●在宅患者訪問診療料の要件を厳格化するとともに、同一建物における評価を引き下げる。 ＜現 行＞ １ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 400点 ２ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居者 200点 ＜改定案＞ １ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等入居者 ○点(改) ２ 在宅患者訪問診療料 同一建物居住者 特定施設等以外入居 ○点(改) ［算定要件］ ① 訪問診療を行った日における当該医師の在宅患者診療時間（開始時刻と終了時刻）、診療場所及び診療人数等について記録し、診療報酬請求書に添付する。 ② 訪問診療を行うことについて、患者の同意を得ること。 ●同一建物における３人以上の患者に対して同一日に訪問看護を行った場合の評価を引き下げる。 ●保険医療機関等が経済的誘引により患者紹介を受けることを禁止する。

【機能強化型訪問看護ステーションの評価】 ●看護職員数、24時間対応、ターミナルケア療養費等算定数、重症者の受け入れ数、居宅介護支援事業所の設置等の要件をすべて満たしている場合、機能強化型訪問看護管理療養費として充実した評価を行う。 (新) 機能強化型訪問看護管理療養費１ ○円（月の初日の訪問の場合） (新) 機能強化型訪問看護管理療養費２ ○円（月の初日の訪問の場合） [算定要件] 機能強化型訪問看護管理療養費１ ① 常勤看護職員○人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７※に該当する利用者が月に○人以上。 ⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。 ⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。 機能強化型訪問看護管理療養費２ ① 常勤看護職員○人以上（サテライトに配置している看護職員も含む） ② 24時間対応体制加算の届出を行っていること。 ③ 訪問看護ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数が年に合計○回以上。 ④ 特掲診療料の施設基準等の別表第７※に該当する利用者が月に○人以上。 ⑤ 指定訪問看護事業所と居宅介護支援事業所が同一敷地内に設置され、かつ、当該訪問看護事業所の介護サービス計画が必要な利用者のうち、当該居宅介護支援事業所により介護サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。 ⑥ 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい。 ※ 特掲診療料の施設基準等・別表第７に掲げる疾病等 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態 ●機能強化型、従来型を問わず、訪問看護事業所について、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うこととする。

【在宅患者訪問点滴注射管理指導料】 ●介護保険の訪問看護を受けている患者に対し点滴注射が必要になった場合に、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できるようにする。

【在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について】 ●在宅医療において電解質製剤及び注射用抗菌薬が使用されている実態を踏まえ、これらを保険医療機関の医師が処方できる注射薬として、対象を拡大する。併せて、保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる注射薬に追加する。 ●保険医療機関の医師の処方せんに基づき保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に病院・診療所で支給できる在宅医療に用いる特定保険医療材料を追加する。 ●在宅療養に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが訪問看護計画書・訪問看護報告書に、必要量および使用実績を記載し、主治医に報告することとする。 また、主治医が「衛生材料を供給できる体制を有している」旨を届出しており、当該患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局に対し必要な衛生材料の種類とその量について指示した場合に、患者宅等に提供される仕組みを整備する。なお、これまで通り医療機関から患者に対して衛生材料を提供することも可能である。

【在宅における褥瘡対策の推進】 ●訪問看護において、褥瘡のリスク評価及び褥瘡患者数等の報告を行う。 ＜改定案＞ 【訪問看護管理療養費】 ［算定要件］ 褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については、適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行うこと。 ［届出書の記載事項の報告］ 褥瘡患者数等について、毎年７月１日に報告を行うこと。 ●多職種から構成される褥瘡対策チームが、褥瘡ハイリスク患者であって既にDESIGN分類Ⅱ度以上の褥瘡がある患者に対し、カンファレンスと定期的なケア等を実施した場合に評価を行う。 (新) 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 ○点 [算定要件] ① 当該医療機関内に以下の３名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されていること。アまたはイのうち、１名は在宅褥瘡対策について十分な経験を有する者であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者であること。 ア) 医師 イ) 看護師 ウ) 管理栄養士 （ただし、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者が当該医療機関にいない場合であっても、訪問看護ステーションもしくは他の医療機関の褥瘡対策チームと連携している褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した看護師がカンファレンスに参加し、在宅褥瘡対策チームの一員として褥瘡ケアを行った場合にも算定できる） ② チーム構成員は、以下の内容を実施すること。 ア) 初回訪問時に、患者宅に一堂に会しケア計画を立案する。 イ) 初回訪問以降、月○回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問し、その結果を情報共有する。 ウ) 初回訪問後○ヶ月以内に対策の評価及び計画の見直しのためカンファレンスを行う。 エ) ○年間のケアの実績を報告する。

【在宅自己注射指導管理料の見直し】 ●在宅自己注射指導管理料の指導内容を明確化した上で、頻度に応じた点数を設定する。 ＜現 行＞ 在宅自己注射指導管理料 820点 ＜改定案＞ 在宅自己注射指導管理料 １ 月○回以下 ○点(改) ２ 月○回以上 ○点(改) ３ 月○回以上 ○点(改) ４ 月○回以上 ○点(改) ●導入初期については別に加算を行う。 (新) 導入初期加算 ○点 [算定要件] ① 在宅自己注射の導入前には、入院又は週○回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行うこと。また、指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること。 ② 導入初期加算は 新たに在宅自己注射を導入した患者に対し、○月の間、月１回に限り算定する。ただし、投与薬剤の種類を変更した場合は、さらに○回に限り算定することができる。

【小児在宅医療における在宅療養指導管理料の見直し】 ●人工呼吸器を装着している小児等の在宅療養で算定する在宅療養指導管理料について、在宅療養を担う医療機関と後方支援等を担う医療機関で異なる管理を行う場合、それぞれで算定できるよう見直しを行う。 ＜現 行＞ ［在宅療養指導管理料の算定要件］ 在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合には、紹介月に限りそれぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる。 ＜改定案＞ ［在宅療養指導管理料の算定要件］ 在支診又は在支病から患者の紹介を受けた医療機関が在支診又は在支病が行う在宅療養指導管理と異なる在宅療養指導管理を行った場合及び○歳未満の人工呼吸器を装着している患者又は○歳未満から引き続き人工呼吸器を装着しており体重が○kg未満の患者に対して、在宅療養後方支援病院と連携している医療機関が、それぞれ異なる在宅療養指導管理を行った場合には、それぞれの医療機関において在宅療養指導管理料を算定できる（在支診又は在支病と患者の紹介を受けた医療機関については紹介月に限る）。